روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران (اندیشه و رفتار)

هدف: ارائه خدمات در قالب مراکز سلامت روان جامعه نگر (CMHC)، راهبردی با هدف ارتقاء سلامت روان شهری است. مقاله حاضر چگونگی طراحی ساختار و برنامه خدمات این مراکز، با روشی مبتنی بر شواهد، را ارائه می کند. روش: با مرور نظام مند شواهد علمی، نیازها و خدمات سلامت روان موجود در مناطق شهری، و اثربخشی و هزینه - اثربخشی خدمات بهداشتی- درمانی برای پاسخ به این نیازها مشخص و مبتنی بر شاخص هایی اولویت بندی شدند و بر اساس آن، برنامه خدمات بهداشتی-درمانی برای مناطق شهری، در قالب مراکز سلامت روان جامعه نگر، طراحی شد. یافته ها: در کشور، افسردگی، اسکیزوفرنیا و دیگر اختلالات سایکوتیک، اختلالات دوقطبی و اختلالات اضطرابی در رتبه های اول تا چهارم بار بیماری های روانپزشکی قرار دارند. مناطق شهری، از نظر منابع غنی تر از سایر مناطق کشور هستند، ولی عملاً خدمات خارج از بیمارستان ها و مطب پزشکان وجود ندارد و به دلیل محدودیت های موجود، نظام شبکه و مراقبت های اولیه برای ارائه خدمات سلامت روان ناکارآمد است. به این ترتیب، مقرر شد خدمات مراکز سلامت روان جامعه نگر به دو گروه از بیماران ارائه شود: بیماران دچار اختلالات نوروتیک (شامل اختلالات افسردگی و اضطرابی) و بیماران دچار اختلالات شدید و سایکوتیک روانپزشکی. ارائه خدمت به بیماران نوروتیک با روش بهبود شناسایی و درمان این اختلالات توسط پزشکان عمومی، با مدل مراقبت مشارکتی و شکل گیری واحدهای همکار صورت می گیرد. خدمات برای بیماران مبتلا به اختلالات شدید روانپزشکی، به صورت ویزیت در منزل و پیگیری تلفنی، همراه با آموزش روان شناختی بیمار و خانواده خواهد بود که توسط تیم های تخصصی مراکز ارائه می-شود. نتیجه گیری: خدمات مراکز سلامت روان جامعه نگر بر اساس شواهد علمی موجود در سطح جهان و تجربیات و امکانات داخلی برای دو گروه از اختلالاتی که بار بیماری زیادی دارند، طراحی شد. این خدمات، به صورت آزمایشی، در شهرهای تهران و زنجان در حال اجراست.

هدف هدف پژوهش حاضر بررسی رابطه ولع مصرف شیشه و ویژگی های شخصیتی در مددجویان تحت درمان نگهدارنده با متادون بود. روش : 80 نفر از مددجویان تحت درمان با متادون از مراکز ملی مطالعات اعتیاد، جمعیت آفتاب، آفتاب مهرورزی و یک درمانگاه خصوصی انتخاب شدند و به پرسش نامه سرشت و منش ( TCI ) و پرسش نامه میل به مواد (متامفتامین) ( DDQ ) پاسخ دادند. داده ها با آزمون t یک متغیره و ضریب همبستگی پیرسون تحلیل شد. یافته ها : یافته ها نشان داد آزمودنی ها در ابعاد نوجویی و آسیب پرهیزی نمره بالاتر از جمعیت عمومی و در ابعاد وابستگی به پاداش، پافشاری، خودراهبری، همکاری و خودفراروی نمره پایین تر از جمعیت عمومی داشتند. هم چنین ولع مصرف شیشه با بُعد نوجویی رابطه مستقیم (002/0 p< ) و با بُعد همکاری ارتباط وارون (001/0 p< ) داشت. نتیجه گیری : با شناسایی ویژگی های شخصیتی و هم چنین درک میزان شدت ولع مصرف مواد به وسیله مددجویان تحت درمان نگهدارنده با متادون، می توان ماندگاری یا خروج افراد از درمان را پیش بینی کرد.

هدف : هدف پژوهش حاضر مقایسه اثربخشی گروه درمانی فراتشخیصی با گروه درمانی شناختی سنتی بر عواطف مثبت و منفی و فرایندهای تنظیم هیجانی بود. روش : 33 نفر از دانشجویانی که نشانه های تحت بالینی اضطراب و افسردگی داشتند، به طور تصادفی در دو گروه قرار گرفتند و در هشت جلسه گروهی دو ساعته شرکت کردند. یافته ها : در هر دو گروه، روش درمانی بر مؤلفه های تنظیم هیجانی و عواطف مثبت و منفی اثرگذار بود. تحلیل کوواریانس نشان دهنده اثربخشی بیشتر گروه درمانی فراتشخیصی بر بهبود ارزیابی مجدد (01/0= p ) و افزایش عاطفه مثبت (001/0= p ) بود. نتیجه گیری : اثربخشی گروه درمانی فراتشخیصی بر بهبود عاطفه مثبت و تنظیم هیجانی بیش از گروه درمانی شناختی است. کاربردهای بالینی این یافته مورد بحث قرار گرفته است.

هدف : هدف پژوهش حاضر تعیین اثر توپیرامات بر کنترل وزن بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی نوع I تحت درمان با لیتیوم و داروهای ضد روان پریشی در دوره شیدایی بود. روش : در کارآزمایی بالینی شاهددار تصادفی و دوسوکور حاضر، 46 آزمودنی مبتلا به اختلال دوقطبی نوع I در دوره شیدایی، به طور تصادفی به دو گروه مداخله و گواه تقسیم شدند. هر دو گروه تحت درمان با لیتیوم و داروهای ضد روان پریشی قرار گرفتند. علاوه بر این، بیماران گروه مداخله توپیرامات و بیماران گروه گواه دارونما دریافت کردند. بیشینه دوز توپیرامات 200 میلی گرم در روز بود. وزن آزمودنی ها در شروع بررسی و سپس به طور هفتگی، به مدت هشت هفته، اندازه گیری شد. برای گردآوری داده ها مقیاس ارزیابی شیدایی یانگ ( YMRS ) به کار رفت و داده ها با استفاده از آزمون های مجذور خی و آنالیز واریانس اندازه های مکرر تحلیل شدند. یافته ها : میانگین وزن دو گروه در ابتدا و انتهای بررسی تفاوت آماری معناداری نداشت (به ترتیب، 948/0= p و 254/0= p ) و در هر دو گروه وزن آزمودنی ها در مدت هشت هفته، در مقایسه با ابتدای بررسی، تغییر نکرد. نتیجه گیری : درمان کمکی با توپیرامات، با دوز 200 میلی گرم در روز، بر کنترل وزن بیماران مبتلا به شیدایی تحت درمان با لیتیوم و داروهای ضد روان پریشی بی اثر بود.

هدف : هدف پژوهش حاضر بررسی تأثیر مداخله های درمانی بر مشکلات روانپزشکی کودکان آزاردیده بود. روش : در پژوهش نیمه مداخله ای حاضر 73 کودک (43 پسر و 30 دختر) که به علل روانپزشکی به درمانگاه روانپزشکی کودک و نوجوان و یا به علل جسمی به اورژانس، درمانگاه و بخش کودکان بیمارستان امام حسین (ع) ارجاع شده بودند، بررسی شدند و مداخله ها و درمان های غیردارویی (بازی درمانی، رفتاردرمانی، شناخت درمانی، آموزش مهارت های زندگی، کاردرمانی، اقدامات مددکاری و مشاوره با مدرسه، آموزش مدیریت خشم و فرزندپروری)، بسته به نیاز کودک و خانواده انجام شد. آموزش مهارت فرزندپروری در هشت جلسه گروهی 90 دقیقه ای، به صورت هفتگی، بر پایه تربیت سازنده، برگزار شد؛ اما دو جلسه از هشت جلسه، به توضیح در مورد کودک آزاری و تنبیه فیزیکی و آثار منفی آن بر کودک و روش های کنترل خشم اختصاص یافت. پرسش نامه کودک آزاری توسط روانشناس، با اخذ اطلاعات از پدر و مادر و مشاهده کودک پیش از انجام مداخله درمانی تکمیل شد. سیاهه رفتاری کودک ( CBCL ) نیز پیش از مداخله و در ماه های سوم و ششم پس از مداخله توسط پدر و مادر تکمیل شد. مدت مداخله درمانی برای هر فرد سه ماه بود. در نهایت، در 40 مورد مداخله به پایان رسید. داده ها به روش تحلیل واریانس با اندازه های تکراری تحلیل شد. یافته ها : یافته ها نشان دهنده بهبود قابل توجه آزمودنی ها در خرده مقیاس های مشکل توجه، مشکلات اضطرابی/افسردگی، مشکلات اجتماعی، رفتار بزهکارانه، پرخاشگری، درونی سازی، برونی سازی و مشکلات کلی، در نتیجه مداخله های درمانی بود (در تمام موارد 001/0> p ). نتیجه گیری : شناسایی و انجام مداخله های به موقع و مستمر برای کاهش پیامدهای کودک آزاری مفید است.

هدف : هدف پژوهش حاضر تعیین الگوی ترسیم ساعت در کودکان با و بدون حساب نارسایی و ارزیابی آزمون ترسیم ساعت ( CDT ) به عنوان ابزاری برای غربال گری در جمعیت کودکان ایرانی بود . روش : در پژوهش پس رویدادی حاضر 45 دانش آموز حساب نارسا 5/9 تا 7/11 ساله و 45 دانش آموز عادی که از نظر سن، جنسیت، دست برتری، پایه تحصیلی و هوش بهر با آن ها همتا بودند، به روش نمونه گیری در دسترس انتخاب شدند. آزمودنی ها بر پایه تکمیل پرسش نامه نشانگان کودکان، نسخه معلم و پدر/ مادر ( CSI )، مقیاس تجدیدنظر شده هوش وکسلر کودکان ( WISC-R )، آزمون ریاضیات ایران کی- مت ( IKMT ) و مصاحبه نیمه ساختاریافته بر پایه DSM-IV-TR انتخاب شدند. سپس آزمون ترسیم ساعت ( CDT ) روی آنان اجرا شد. مفهوم سازی زمان و ترسیم ساعت به طور جداگانه و با استفاده از سامانه نمره گذاری کوهن و همکاران ارزیابی شد. داده ها با تحلیل واریانس چندمتغیری تحلیل شدند. یافته ها : عملکرد کودکان با حساب نارسایی، ضعیف تر از کودکان عادی بود. تحلیل کیفی عملکرد، خطاهایی را آشکار ساخت که ناشی از برنامه ریزی ضعیف در انجام تکلیف های نیازمند هماهنگی است. نتیجه گیری : با توجه به تحلیل های کمی و کیفی و تفاوت میان الگوی ترسیم ساعت در کودکان با و بدون حساب نارسایی، آزمون ترسیم ساعت ابزار غربال گری مناسب و بخش سودمندی از ارزیابی جامع عصب روان شناختی در کودکان با حساب نارسایی ایرانی است.

هدف : هدف پژوهش حاضر مقایسه ویژگی های شخصیتی زنان مبتلا به گرفتگی کارکردی صدا با زنان سالم بود. روش : 27 زن مبتلا به گرفتگی کارکردی صدا و 44 زن سالم، که از نظر سن، تحصیلات، شغل و وضعیت تأهل با گروه بیماران همتا شده بودند، بررسی شدند. با کاربرد تکنیک ویدیو- لارنگوسکوپی و مصاحبه، ارزیابی ادراکی صوت از نظر بهنجار و نابهنجار بودن انجام شد. هر دو گروه فرم کوتاه پرسشنامه پنج عاملی نئو را تکمیل کردند. داده ها با آزمون t مستقل تحلیل شد. یافته ها : یافته ها نشان داد زنان مبتلا به گرفتگی کارکردی صدا در روان رنجورخویی (002/0= p ) و مسئولیت پذیری (001/0= p ) نمره بالاتر و در برون گرایی (002/0= p ) و توافق (001/0 > p ) نمره پایین تری داشتند. نتیجه گیری : زنان مبتلا به گرفتگی کارکردی صدا در برخی ویژگی های شخصیتی با زنان سالم تفاوت دارند. این موضوع ممکن است در تشخیص علّت اختلال و ارائه راهکارهای درمانی بهینه مفید باشد.

هدف: هدف پژوهش حاضر بررسی نقش پیش بینی کنندگی کمال گرایی مثبت و منفی، نگرانی، خودکارآمدی و مشکل در نظم بخشی هیجانی در اهمال کاری رفتاری و تصمیم گیری بود. روش : در پژوهش همبستگی حاضر 365 دانشجوی دانشگاه تهران به صورت نمونه گیری خوشه ای چندمرحله ای به مقیاس خودکارآمدی عمومی ( GSES )، مقیاس مشکل در نظم بخشی هیجانی ( DERS )، پرسش نامه حوزه های نگرانی- فرم کوتاه ( WDQ )، مقیاس کمال گرایی مثبت و منفی ( PNPS )، مقیاس تعلل ورزی تصمیم گیری ( DPS ) و مقیاس تعلل ورزی عمومی ( GPS ) پاسخ دادند. داده ها به روش همبستگی پیرسون و رگرسیون گام به گام تحلیل شدند. یافته ها : تمام متغیرها با اهمال کاری رفتاری و تصمیم گیری ارتباط داشتند (01/0 p< ) . تحلیل رگرسیون گام به گام نشان داد مدل پیش بینی اهمال کاری رفتاری به ترتیب شامل متغیرهای خودکارآمدی عمومی، مشکل در نظم بخشی هیجانی، کمال گرایی مثبت و نگرانی بود (001/0 p< ) . کمال گرایی منفی از این مدل حذف شد. مدل پیش بینی اهمال کاری تصمیم گیری شامل مشکل در نظم بخشی هیجانی، نگرانی، کمال گرایی مثبت و کمال گرایی منفی بود (001/0 p< ) . نتیجه گیری : ماهیت چندوجهی اهمال کاری و اهمیت متغیرهای شناختی و هیجانی در فهم اهمال کاری در پژوهش حاضر مورد تأکید قرار گرفت. نتایج همچنین نقش تعیین کننده نظم بخشی هیجانی را در آسیب شناسی اهمال کاری تایید می کند. با این حال، این پژوهش بر پایه یک مدل نظری یکپارچه که این متغیرها را ادغام کرده باشد، نبود.

دهه شصت میلادی نمک های لیتیوم برای انواع مختلف مشکلات پزشکی، و از جمله روانپزشکی، مانند نقرس، آگرانولوسیتوز و اختلال های دوقطبی و افسردگی، به صورت گسترده به کار رفته است. مصرف لیتیوم با عوارض جانبی متعددی، مانند مشکلات تیروئیدی، اختلال در تنظیم اسمولالیته ادراری، واکنش های حساسیتی و عوارض گوارشی، همراه است. با توجه به اینکه نسبت زیادی از بیماران مصرف کننده لیتیوم به عارضه پرادراری 1 ناشی از مصرف آن دچار می شوند، در این مقاله سعی شد تا پس از بررسی علل و روند ایجاد این عارضه، درمان های موجود به صورت خلاصه بیان شوند. از زمان شناخت و کاربرد لیتیوم برای درمان اختلال های روان شناختی، پژوهش های مختلفی در مورد عوارض جانبی آن انجام شده است. برخی از مهم ترین این عوارض عبارتند از واکنش های پوستی، مشکلات تیروئیدی و اختلال در تنظیم اسمولالیته ادراری. 40-15 درصد کل بیمارانی که تحت درمان با لیتیوم هستند، دچار پُرادراری و 12 درصد به دیابت بی مزه نفروژنیک 2 مبتلا می شوند (1). پژوهش ها نشان دهنده افزایش میزان خطر بروز اختلال در تنظیم اسمولالیته ادراری با مصرف هم زمان لیتیوم و داروهای مورد استفاده در درمان اختلال های روانپزشکی هستند. برای مثال، مواردی از بروز پرادراری در صورت مصرف هم زمان لیتیوم با داروهای ضد افسردگی، به ویژه بازدارنده های اختصاصی بازجذب سروتونین 3 ( SSRI ها) (2، 3) و همچنین با داروهای ضد روان پریشی آتیپیک 4 ، مانند ریسپریدون، گزارش شده است (4). لیتیوم کاتیون تک ظرفیتی از گروه یک جدول تناوبی عناصر است که ارتباط نزدیکی با سدیم و پتاسیم دارد. لیتیوم می تواند در بسیاری ازکانال های سدیمی، جایگزین سدیم شود که از مهم ترین آنها می توان به کانال های تبادل کننده سدیم- هیدروژن نوع III 5 ( NHE3 ) در توبول های پروکسیمال کلیه، پمپ تبادل کننده کلراید سدیم- پتاسیم نوع II 6 ( NKCC2 ) در بخش صعودی قوس هنله 7 و کانال سدیم مخاطی 8 ( ENC ) در توبول جمع کننده مرکزی کلیه اشاره کرد. نمک های لیتیوم ممکن است به صورت حاد یا مزمن سبب افزایش دفع ادراری سدیم شوند. مهم ترین بخش اختلال به دلیل تداخل در عملکرد آلدوسترون 9 ، یعنی افزایش بیان ژن ENaC در غشای آپیکال 10 کلیه، ایجاد می شود. لیتیوم با مهار این اثر سبب دفع زیاد سدیم می شود (8-5). شایع ترین مشکل کلیوی در مصرف مزمن لیتیوم دیابت بی مزه نفروژنیک است. لیتیوم با اثر هورمون ضد ادراری 11 ( ADH )، از طریق مهار آدنیلات سیکلاز 12 ، مقابله می کند و در طولانی مدت سبب کاهش تولید کانال آکواپورین II 13 ( AQP2 )، از طریق مهار ژن تولیدکننده آن، می شود (11-9). بررسی های محدودی دیابت بی مزه ناشی از لیتیوم را دیابت بی مزه مرکزی 14 دانسته اند که این امر تأثیر نداشتن ADH برون زاد 15 را در برخی موارد پرادراری ناشی از لیتیوم توجیه می کند (3-1). نقش لیتیوم در ایجاد نارسایی حاد کلیوی به طور عمده به دلیل کم آبی (دهیدراتاسیون) شدید و کاهش حجم ناشی از دیورز زیاد (به دلیل سطح بالای لیتیوم) و همچنین، ایجاد مشکلات روانی توسط این دارو است که پیرو آن کاهش مصرف آب رخ می دهد. افزون بر این، نشانگان نورولپتیک بدخیم ناشی از لیتیوم ممکن است عامل دیگر ایجاد کم آبی و نارسایی حاد کلیوی باشد (12). پس از قطع مصرف دارو به دنبال بروز اختلال در قابلیت تغلیظ ادراری ناشی از مصرف لیتیوم، به طور معمول چند هفته تا چند ماه طول می کشد تا این شرایط به حالت قبل برگردد. میان مدت مصرف و دوز تام مصرفی لیتیوم با اختلال در تنظیم اسمولالیته ادراری ناشی از آن ارتباط خطی وجود دارد (1). سمیّت کلیوی مزمن لیتیوم به طور معمول به صورت پرادراری و بیماری مزمن کلیوی بروز می کند. در صورتی که بیمار روی درمان نگهدارنده لیتیوم باشد، با کاهش دوز لیتیوم و یا مصرف یک باره تمام دوز روزانه دارو در هنگام شب (تا بیشینه مقدار 1200 میلی گرم) می توان عارضه پرادراری را کاهش داد (13). در صورت کارایی نداشتن این راهکار، استفاده از 10-5 میلی گرم آمیلوراید 1 در روز، همراه با لیتیوم، راهکار بعدی است. آمیلوراید سبب کاهش ورود لیتیوم به سلول های مخاطی توبول جمع کننده ادراری می شود و تأثیر لیتیوم بر گیرنده ENaC را کاهش می دهد. آمیلوراید تأثیر چندانی بر افزایش سطح لیتیوم ندارد، زیرا پرادراری خفیفی ایجاد می کند و سامانه های جبرانی برای بازجذب آب و نمک، و پیرو آن افزایش بازجذب لیتیوم، را کمتر تحریک می کند. آمیلوراید سبب افزایش سطح پتاسیم هم می شود. با توجه به این که هیپوکالمی خود یک عامل اختلال در تنظیم غلظت ادراری است، ممکن است آمیلوراید با این سازوکار هم مؤثر واقع شود (14). گفتنی است در خط مشی درمانی انجمن روانپزشکی آمریکا 2 که در سال 2002 منتشر شد، دوز درمانی آمیلوراید 10-5 میلی گرم، دو بار در رو