درخت حوزه‌های تخصصی

این مطلب، خلاصه ای از پژوهشی است که به مسئولیت دکتر احمد خالق نژاد با همکاری دکتر حمید رضایی قلعه، دکتر مظفر کریمی و دکتر محمدرضا ملکی، تحت نظارت مؤسسه عالی پژوهش تأمین اجتماعی اجرا شده است.هدف اصلی پژوهش ، ارائه الگویی برای نظام بیمه خدمات درمانی در ایران و جایگاه آن در نظام جامع تأمین اجتماعی کشور است.پس از بیان مسأله، اهمیت موضوع و تعریف مفاهیم، اصول و مبانی نظری ونیز مبانی بیمه گری در بیمه های انفرادی، گروهی و اجتماعی تبیین شده است.پیشینه بیمه خدمات درمانی در ایران و شرایط تکوین بیمه همگانی خدمات درمانی، بخش بعدی این نوشتار است و در ادامه، به تنگناها و نارسایی های وضع موجود نظام بیمه خدمات درمانی اشاره شده است. خلاصه نتایج مطالعات تطبیقی در نظام تأمینی اجتماعی 20 کشور منتخب نیز دراین مقاله مطرح شده است.مقاله تأکید می کند که مطمئن ترین روش برای پوشش جمعیت در نظام بیمه خدمات درمانی، بیمه اجتماعی اجباری، یعنی همان الگوی کاربردی در مورد کارگران و کارکنان مزد و حقوق بگیر است.پژوهش مزبور برای رفع تنگناهای موجود، ساماندهی صندوق های بیمه خدمات درمانی، تأمل و اجرای دو گزینه را پیشنهاد می کند: حفظ ساختار موجود و اصلاحات محتوایی در آن، و اصلاح ساختار موجود. در مقاله، ویژگی های دو گزینه یاد شده تشریح می شود.

مدیکر، بزرگترین برنامه خدمات بهداشتی- درمانی ملی ایالات متحده آمریکا، در سال های آتی با مشکلاتی چالش برانگیز رو به رو خواهد بود. این برنامه، به منظور حفظ ثبات و تداوم فعالیت، با ترکیبی از مشکلات، یعنی تأثیر شگرف هزینه های روبه افزایش خدمات بهداشتی- درمانی، درآمدهای نامتوازن با هزینه ها، وجمعیت روزافزون سالمندان درگیر خواهد شد.مقاله پس از تشریح اقدامات چالش برانگیز در آینده و بررسی تأثیر آن براستفاده کنندگان آسیب پذیر، سهم مشارکت استفاده در هزینه ها و میزان مسئولیت استفاده کننده را مورد توجه قرار می دهد. سپس، تأثیر رشد مخارج مدیکر و سهم مشارکت بر استفاده کنندگان آسیب پذیر، تشریح می شود.همچنین، به منظور نشان دادن تأثیر قطعی فشار مالی ناشی از ازدیاد سهم مشارکت بر استفاده کنندگان، گروه هایی از استفاده کنندگان همسان ایجاد شده و مجموع مصارف مالی برنامه مدیکر، میزان مسئولیت استفاده کننده، دیگر مخارج برنامه خدمات بهداشتی- درمانی و درآمدهای سالیانه استفاده کننده، تبیین می گردد.پیش بینی های کلی در مورد سطح مخارج مدیکر و مخارج و ویژگی های استفاده کنندگان، و دو جنبه از فشارهای مالی بر استفاده کنندگان (میزان مسئولیت استفاده کنندگان و سهم مشارکت آنان در تأمین هزینه های درمانی) بررسی و تشریح می شود. آنگاه با دقت بر تأثیر قانون بودجه متوازن سال 1997 بر مدیکر این گونه نتیجه گیری می شود که اگرچه قانون بودجه متوازن در کوتاه مدت به تثبیت مدیکر کمک کرده است، تغییرات عمده ای در برنامه یا در شیوه تأمین منابع مالی آن- به منظور دوگانه حفظ جامعیت مالی برنامه و نیز حمایت از استفاده کنندگان آسیب پذیر در برابر فشار مالی سنگین سهم جیب بر آنان – مورد نیاز خواهد بود.تخمین ها نشان دهنده آن است که استفاده کنندگان درآینده، به صورتی فزاینده، بخش عمده ای از منابع خود را مصروف مخارج مدیکر و سایر برنامه های بهداشتی-درمانی خواهند کرد. در ادامه تصریح می شود که راه حل های آتی برای مدیکر، در صورتی موفیقیت آمیز خواهد بود که سه مشکل پیچیده رو در روی برنامه مدیکر (یعنی: افزایش مجموع هزینه های خدمات درمانی، عایدات غیرکافی و جمعیت رو به افزایش سالخوردگان) شناخته شود. در انتها نیز مدل پیشنهادی مدیکر و پیش بینی مخارج مراقبت های بهداشتی- درمانی، درج و تبیین شده است.