مدارک پزشکی

بخش مدارک پزشکى نقش مهمى در ارزیابى و برنام هریزى اولویت بندى کمیت و کیفیت خدمات مراقبتى دارد. هدف پژوهش حاضر ارزیابى عملکرد بخ شهاى مدارک پزشکى بیمارستا نهاى آموزشى کرمانشاه و مقایس هى آ نها با استانداردهاى وزارت بهداشت بود. روش بررسی: این مطالع هى توصیفى - مقطعى کاربردى در سال 1386 انجام گردید. جامع هى پژوهش بخ شهاى مدارک پزشکی بیمارستا نهاى آموزشى - درمانى دانشگاه علوم پزشکى کرمانشاه م یباشد. گردآورى داد هها با استفاده از یک پرسشنام هی خصوصیات دموگرافیک و چهاروارسى نامه (چک لیست دفتر ارزشیابى، ضوابط و استانداردهاى درمانى معاونت امور درمان و داروى وزارت بهداشت) صورت گرفت. گردآورى داد هها با مراجع هى مستقیم به واح دهاى بخش مدارک پزشکى با استفاده از روش مشاهده و مصاحبه انجام شده، و براى تجزیه و تحلیل داد ههاى هرچک لیست 100 امتیاز منظور و امتیاز کلى هر واحد از بخش مدارک پزشکى از مجموع امتیازات اقلام چک لیست مربوط به آن واحد حاصل شد. 56/ 70 درصد و ضعى فترین عملکرد مربوط به واحد بایگانى با میانگین 3 / یافته ها: بهترین عملکرد مربوط به واحد آمار با میانگین 5 83 درصد و ضعى فترین / درصد است. بهترین عملکرد کلى بخش مدارک پزشکى مربوط به بیمارستان امام رضا(ع) با میانگین 25 48 درصد مى باشد. / عملکرد مربوط به بیمارستان معتضدى با میانگین 6 نتیجه گیری: در هیچ یک از بیمارستا نها دستورالعمل مدونى راجع به امحاى پرونده وجود نداشت. در اکثر واحدهاى بایگانى از سیستم مناسب بایگانى استفاده نمى شد. "

مقدمه: امروزه به کارگیری سیستم های اطلاعاتی از ضروریات مدیریت است و یکی از روش های آماری پیشنهاد شده در این سیستم، کنترل آماری فرایند می باشد. در این مقاله سعی شده است تا با به کارگیری این روش فرایندهای مدارک پزشکی در بیمارستان غرضی اصفهان مورد بررسی قرار گیرد.روش بررسی: مطالعه حاضر توصیفی، گذشته نگر و کاربردی بود که از سال 1382 تا 1387 با جمع آوری شاخص های فرایندی در اداره مدارک پزشکی بیمارستان غرضی انجام شد. در تدوین شاخص ها ابتدا مطالعات کتابخانه ای انجام و سپس ابزار جمع آوری اطلاعات در قالب دو چک لیست «زمان سنجی پذیرش و ترخیص» و «ارزیابی کمی پرونده» تدوین گردید. جامعه آماری در مورد شاخص های ارزیابی کمی، کلیه بیماران پذیرش شده در بخش های بستری بیمارستان و نمونه گیری به صورت سرشماری بود. برای زمان سنجی 1500 مورد به صورت تصادفی انتخاب گردید. داده ها در نرم افزار Excel ثبت و آنالیز گردید.یافته ها: در ارزیابی کمی نواقص پرونده ای پزشکان، وجود نواقص پرونده ای به میزان 6 درصد به عنوان استاندارد داخلی قابل قبول (حد سازمانی) به دست آمد. میزان شاخص زمان انتظار برای پذیرش بیمار در طول مدت مطالعه کاهش داشته و میانگین زمان انتظار بیمار از مراجعه تا انتقال به بخش حدود 53 دقیقه به دست آمد. حد سازمانی زمان صدور دستور ترخیص بیمار، 9:54 صبح محاسبه گردید.نتیجه گیری: یافته ها نشان داد بیمارستان توانسته با استفاده از روش های آماری، تغییرات فرایند خود را تحت کنترل درآورد و در صورت انحراف شاخصی از حد سازمانی تعیین شده، با تشکیل گروه های کاری نسبت به جلوگیری از ادامه انحراف مبادرت ورزد. این شاخص ها می توانند کمک موثری در تدوین استانداردهای ملی و منطقه ای بنمایند.

مقدمه: سیستم های بهداشتی در مدیریت حوادث غیر مترقبه با چالش های منحصر به فردی روبرو است که از جمله آن ها تریاژ و درمان تعداد وسیعی از مصدومان و نیز مدیریت اطلاعات آنان می باشد. تضمین مستندسازی مصدومان به شیوه ای صائب به عنوان مقدمه مدیریت اطلاعات و تریاژ و درمان کارآمد آنان مستلزم پرونده پزشکی مناسب و قابل استفاده در حوادث غیر مترقبه است. زیرا پرونده پزشکی که در حالات عادی برای بیماران مورد استفاده واقع می شود، در موارد اضطراری و وقوع حوادث موثر نبست و کاربردی پیچیده خواهد داشت.بنابراین هدف از انجام پژوهش حاضر طراحی پرونده پزشکی مصدومان حوادث غیر مترقبه است که به وسیله آن بتوان در هنگام وقوع حوادث به سهولت و سرعت به مستندسازی اطلاعات و تریاژ مصدومان پرداخت.روش بررسی: مطالعه حاضر توصیفی و از نوع کاربردی است. محیط انجام پژوهش کتابخانه ها، مقالات تایید شده در بانک های اطلاعاتی و منابع اینترنتی بود. طی بررسی سازمان های مسوول رسیدگی به مصدومان حوادث غیر مترقبه در اصفهان محرز شد که در حال حاضر پرونده پزشکی برای مستندسازی وضعیت مصدومان وجود ندارد. بنابراین ابتدا مراکز مختلفی که در دنیا مسوول گردآوری و سازماندهی اطلاعات مصدومان حوادث غیر مترقبه اند، مشخص شدند و ضمن مطالعه تجربیات آن ها، داده های مورد نیاز پرونده پزشکی در حوادث غیر مترقبه از متون علمی چاپی و الکترونیکی جمع آوری گردید، سپس پارامترهای ضروری پرونده پزشکی در حوادث غیر مترقبه با بهره گیری از 2 الگوی آمریکایی و اروپایی استخراج شد.یافته ها: با توجه به شرایط و استانداردهای کشوری، الگوی مناسبی برای پرونده مصدومان حوادث غیر مترقبه در دو محور ویژگی های فیزیکی و عناصر اطلاعاتی با همکاری مرکز مدیریت حوادث و فوریت های پزشکی استان اصفهان طراحی و ارایه گردید.نتیجه گیری: از آن جا که در عملیات امداد حوادث غیر مترقبه پرونده پزشکی باید ساده، گویا و قابل استفاده باشد، پرونده پزشکی که در حالت عادی برای بیماران در بیمارستان ها استفاده می شود برای مصدومان حوادث غیر مترقبه کارآیی ندارد. در الگوی پیشنهادی، پرونده طراحی شده فرمی ساده و گویا است که در زمان بروز حادثه امکان مستندسازی اطلاعات مصدومان را فراهم می سازد و مرجعی سریع برای دسترسی به مهم ترین اطلاعات فوریتی بالینی، اجرایی و آماری حوادث غیر مترقبه خواهد بود.

مقدمه: استفاده از پایگاه های اطلاعاتی منوط به طبقه بندی صحیح اطلاعات در آن ها است که بر اساس کدگذاری بالینی صورت می گیرد. هدف این پژوهش بررسی میزان صحت کدگذاری اقدامات در بیمارستان های آموزشی بود.روش بررسی: در این مطالعه مقطعی، تعداد 246 پرونده پزشکی به صورت تصادفی از بیمارستان های آموزشی کاشان در سال 1386 انتخاب شد. اطلاعات مربوط به اقدامات درمانی، اطلاعات مربوط به کدگذار و اصول ثبت اقدامات در چک لیستی که به تایید صاحب نظران رسیده بود، ثبت گردید. اقدامات درمانی دوباره کدگذاری شد.صحت کدها بر اساس توافق کدهای اصلی پرونده و کدهای Recoder تعیین شد. تحلیل داده ها به کمک شاخص های آماری (درصد، ?2، تست فیشر،OR و فاصله اطمینان 95 درصد OR) انجام گرفت.یافته ها: در مجموع 46 خطا (18.7 درصد) در بین کدهای اقدامات اصلی مشاهده شد. در مواردی که کد با فهرست شماره ای کنترل شده بود، خطای کدگذاری کمتر بود، ولی در مجموع، کدگذاری با استفاده از کتاب به طور معنی داری با خطای بیشتری همراه بود. بهبود مستندسازی اقدامات، خطاهای کدگذاری را تا حدودی کاهش داد. در پرونده های خوانا، خطای کمتری وجود داشت. همچنین استفاده از اختصارات واضح با افزایش صحت کدگذاری همراه بود.نتیجه گیری: پایگاه های اطلاعاتی اقدامات درمانی قابل اعتماد است. فاکتورهای مرتبط با مستندسازی بهتر اقدامات و نیز عوامل مرتبط با کدگذار می تواند باعث بهبود کیفیت کدگذاری اطلاعات اقدامات درمانی و پایگاه های اطلاعاتی مربوط گردد.

مقدمه: بخش مدیریت اطلاعات سلامت یا بخش مدارک پزشکی بیمارستان مسوول، مدیریت تمام اطلاعات کاغذی و غیرکاغذی بیمار است و باید یک سیستم اطلاعاتی ایجاد و حفظ نماید، که با ماموریت بیمارستان هم خوانی داشته، با ادارات نظارتی و اعتباربخشی هماهنگ باشد. این بخش مسوول سازماندهی، نگهداری، تولید و انتشار اطلاعات و نیز ضامن ایمنی، یکپارچگی و دسترسی به داده ها می باشد. کارکنان بخش مدارک پزشکی مسوول مراقبت از اطلاعات پزشکی بیمار هستند، به نحوی که این اطلاعات فقط به افراد ذی صلاح مجاز ارایه شود. هدف از انجام این تحقیق بررسی فرآیند واگذاری اطلاعات بیمار در بیمارستان های شهر اصفهان و تدوین دستورالعمل های مربوطه در بیمارستان ها بود.روش بررسی: این مطالعه یک بررسی مقطعی و از نوع توصیفی بود. بخش های مدارک پزشکی 30 بیمارستان شهر اصفهان (اعم از آموزشی، درمانی، خیریه و بیمارستان های خاص) جامعه مورد مطالعه پژوهش را تشکیل داد. در انجام این پژوهش نمونه گیری صورت نگرفت. ابزار جمع آوری داده ها، پرسش نامه خود ساخته محقق بود که بر اساس استانداردهای واگذاری اطلاعات پزشکی برگرفته از متون علمی مدارک پزشکی تدوین شد. برای جمع آوری داده ها پژوهشگر پس از انجام هماهنگی های لازم، با مراجعه به بخش مدارک پزشکی بیمارستان ها، از مسوول و کارکنان مدارک پزشکی مصاحبه و سپس پرسش نامه را تکمیل نمود. ورود و تحلیل آماری داده ها با استفاده از نرم افزار آماری SPSS انجام گرفت. روایی پرسش نامه با نظر متخصصان و پایایی آن با روش آزمون-باز آزمون تایید شد.یافته ها: در تمام موارد (100 درصد) کارکنان مدارک پزشکی از مقررات واگذاری اطلاعات بیماران آگاهی کامل داشتند. هنگام ارسال اصل پرونده به خارج از بیمارستان، در همه موارد (100 درصد) کلیه اوراق شماره گذاری شد ولی فقط در 92.3 درصد فتوکپی پرونده تهیه شد و در بیمارستان قرار گرفت. در 69.2 درصد موارد در صورت وجود رضایت نامه کتبی از جانب بیمار، پرونده وی در اختیار وکیل یا قیم بیمار قرار داده شد. در 76.9 درصد موارد آیین نامه ای مبنی بر چگونگی ارسال پرونده پزشکی به بیمارستان های دیگر، وجود نداشت.نتیجه گیری: یکی از راه های مناسب برای انتقال آیین نامه های مختلف به کارکنان بخش مدیریت اطلاعات بهداشتی، اطمینان از این موضوع است که سیاست ها و آیین نامه ها مکتوب باشد و در این راستا حفظ محرمانگی اطلاعات بهداشتی بیماران و اجرای آیین نامه های مرتبط با واگذاری اطلاعات بیمار یکی از وظایف مهم مسوول و کارکنان بخش مدیریت اطلاعات بهداشتی است.

مقدمه: عدالت سازمانی متغیری است که پیش بینی کننده بسیاری از متغیرهای سازمانی است. یکی از این متغیرها که در سازمان های امروزی دارای اهمیت بسیاری است، مقوله رفتار مدنی سازمانی است. از این رو پژوهش حاضر با هدف تعیین رابطه بین عدالت سازمانی و رفتار مدنی سازمانی در بین کارکنان مدارک پزشکی بیمارستان های منتخب شهر اصفهان در سال 1387 انجام شده است.روش بررسی: این تحقیق از نوع توصیفی- همبستگی (رابطه ای)است. ابزار جمع آوری اطلاعات پرسش نامه عدالت سازمانی و پرسش نامه رفتار مدنی سازمانی بود. روایی پرسش نامه با نظر صاحب نظران مدیریت تایید شد و پایایی آن به کمک Cronbach’s alpha به دست آمدکه به ترتیب برای پرسش نامه عدالت سازمانی 91 درصد و برای پرسش نامه رفتار مدنی سازمانی 80 درصد بود. مکان انجام پژوهش بیمارستان های منتخب شهر اصفهان (الزهرا، خورشید، کاشانی، فیض، عیسی بن مریم) و زمان آن در سال 1387 بوده است. تحلیل داده ها در سطح توصیفی و تحلیلی توسط نرم افزار SPSS صورت گرفت.یافته ها: میانگین نمره عدالت سازمانی در بین کارکنان بیمارستان های شهر اصفهان 41.8 از 100 با انحراف معیار 221.6 بود که بالاترین نمره مربوط به عدالت توزیعی و کمترین نمره مربوط به عدالت تعاملی بود. بین عدالت سازمانی، وظیفه شناسی، نوع دوستی و مردانگی رابطه معنی داری مشاهده نشد و بین عدالت سازمانی، فضیلت شهروندی، احترام و تکریم و رفتار مدنی سازمانی رابطه معنی داری مشاهده شد (P<0.01).نتیجه گیری: از آن جا که نمره عدالت سازمانی و رفتار مدنی سازمانی در بین کارکنان بیمارستان های منتخب متوسط و نمره عدالت تعاملی در حد ضعیف می باشد، بنابراین مدیران بیمارستان ها باید زمینه های ایجاد و بهبود ادراک عدالت را در بین کارکنان فراهم نمایند.

مقدمه: رضایت شغلی ازعوامل مهم افزایش بهره وری، تعلق و دلبستگی کارکنان به محیط کار و افزایش کمیت و کیفیت کار است. هدف کلی این مقاله، تعیین میزان رضایت شغلی کارکنان مدارک پزشکی مراکز آموزشی درمانی استان کرمانشاه بوده است.روش بررسی: این پژوهش از نوع مطالعات توصیفی- تحلیلی است. با توجه به محدود بودن تعداد کارکنان بخش مدارک پزشکی در مراکز آموزشی درمانی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه در سال 1385، تعداد 42 نفر به صورت تصادفی و به روش احتساب متناسب انتخاب شدند. ابزار گردآوری داده ها، پرسش نامه توصیف شغل ( JDIیا Job Descriptive Index ) بود که در ابعاد کار در شغل فعلی، امکانات و شرایط محیط کار، حقوق و مزایا، سرپرستی، روابط همکاران و ارتقای شغلی آنان با مقیاس نگرش سنج لیکرت طراحی شد. پس از جمع آوری داده ها، متغیرهای مورد بررسی در قالب ارایه جداول و نمودارها توصیف گردید و سپس با استفاده از آزمون های مناسب آماری تجزیه و تحلیل شد. روایی و پایایی پرسش نامه توسط گروه محققین JDI در سال 1997 به تایید رسیده است.یافته ها: نتایج به دست آمده نشان داد که 71.4 درصد از کارکنان از کار خود رضایت دارند و 28.6 درصد از آن ها از کار خود ناراضی اند. همچنین ارتباط بین رضایت کارکنان با رضایت از کار در شغل فعلی، جنبه های سرپرستی، روابط همکاران، ارتقا و ترفیع، حقوق و مزایا و شرایط محیط کار تایید شد.نتیجه گیری: حدود 75 درصد کارکنان مدارک پزشکی از شغل خود رضایت داشتند. رضایت از جنبه های مختلف از قبیل رضایت از کار، روش های سرپرستی، روابط بین همکاران، ترفیعات، حقوق و مزایا و شرایط محیط کار، سبب ارتقای رضایت شغلی می گردد.

مقدمه: طی چند سال اخیر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی همچون سایر عرصه ها، در جهت منطقی نمودن اندازه دولت، تقویت نظام پاسخ گویی و کارآمد نمودن عرضه خدمات سلامت، استراتژی تامین منابع از خارج سازمان را در دستور کار خود قرار داده است. دراین مطالعه به ارزیابی واگذاری خدمات واحد مدارک پزشکی بیمارستان آیت اله کاشانی اصفهان از زوایای گوناگون پرداخته شده است.روش بررسی: این مطالعه، توصیفی و کاربردی به صورت موردی (قبل وبعد) بود. جامعه پژوهش واحد مدارک پزشکی و بایگانی مرکز آموزشی درمانی آیت اله کاشانی اصفهان و زمان آن سال 1388 بود. داده ها از طریق پرسش نامه (رضایت مشتریان داخلی)، چک لیست ها (ارزیابی فرآیند واحد، نواقص پرونده ها و میزان تحقق الزامات ماده 88)، مصاحبه نیمه ساختمند با مسوولان واگذاری و همچنین از طریق بررسی مستندات و مدارک مالی و اداری مرتبط با موضوع استخراج شده اند. روایی ابزار با استفاده از فرم های استاندارد دانشگاه و استانداردهای واحد مدارک پزشکی و پایایی بر اساس محاسبه Cronbach’s alpha مورد تایید قرار گرفت. تحلیل آماری یافته ها با استفاده از برنامه SPSS انجام شد.یافته ها: یافته ها حاکی از کاهش 4.5 درصد هزینه تمام شده هر پرونده پزشکی، کاهش 37.4 درصد در میزان نواقص پرونده و بهبود 78.2 درصد در فرآیندهای واحد پس از واگذاری واحد مدارک پزشکی بوده است. همچنین افزایش 59 درصد در رضایت مشتریان داخلی و تحقق 70 درصد از الزامات ماده 88 از دیگر نتایج واگذاری واحد مدارک پزشکی به بخش خصوصی می باشد.نتیجه گیری: حفظ اطلاعات بیماران یکی از اصول اساسی منشور حقوق بیمار می باشد، و تلفیق میان حضور بخش خصوصی و اصل فوق نکته ی اساسی در واگذاری این بخش است. موفقیت بخش خصوصی در ارتقای کارآیی و کاهش هزینه های واحد و همچنین افزایش رضایت مشتریان و بهبود کیفیت خدمات، نشانگر آن است که در صورت رعایت اصول قانونی، واگذاری این واحد می تواند کارا و اثربخش تلقی گردد.

مقدمه: افراد و گروه های کاربر اطلاعات مدارک پزشکی، ضمن تکیه بر داده ها و اطلاعات بهداشتی درمانی، کیفیت آن ها را خواستارند. بیمارستان ها مجبورند پرونده های پزشکی را برای پاسخ گویی به نیازهای کاربران نگهداری کنند. اما برای نگهداری آن ها با کمبود فضا مواجه اند. پژوهش حاضر با هدف تعیین کارآمدی اطلاعات ثبت شده در پرونده های پزشکی بیماران مرکز آموزشی درمانی الزهرا (س) توسط کاربران در نیمه اول سال 1387 انجام شده است.روش بررسی: این بررسی به روش توصیفی- مقطعی صورت گرفته است. نمونه گیری به روش سرشماری و شامل کلیه ی مدارک پزشکی (حدود 6000 پرونده پزشکی) بیمارانی بود که در نیمه اول سال 1387 مورد تقاضای کاربران قرار گرفته است. یافته های مطالعه با مراجعه مستقیم پژوهشگر به بخش مدارک پزشکی آن مرکز و استخراج داده ها از مستندات درخواست های اطلاعاتی کاربران و پرونده بیماران مربوط، در قالب چک لیست صورت گرفت و روایی این ابزار با نظر استادان صاحب نظر مسجل گردید. برای تحلیل داده ها از آنالیز توصیفی با استفاده از نرم افزار SPSS استفاده شد.یافته ها: بیشترین درصد موارد درخواست اطلاعات مدارک پزشکی بیماران مربوط به خود بیماران (36.4 درصد) و پس از آن به ترتیب مربوط به مراجع قانونی (27.8 درصد)، پرداخت کنندگان ثالث (23.1 درصد) و کمیته های کیفیت (0.1 درصد) بوده است. بیشترین درخواست ها از مدارک پزشکی با سن یک سال (73.3 درصد) بوده است و پرونده هایی با کمتر از 3 سال سن، 94 درصد از کل درخواست ها را شامل شده اند. مسن ترین پرونده های درخواستی به ترتیب 14، 11، 11، 1، 15، 13 ساله بوده اند. در 100 درصد درخواست های کاربران، برگه های خلاصه پرونده، شرح عمل جراحی و گزارش اکوکاردیوگرافی جزء بسته درخواستی قرار گرفته است. صدمه، آسیب و مسمومیت ها بیشترین (30 درصد) و بیماری های چشم و ضمایم آن کمترین (0.1 درصد) درخواست ها را شامل می شدند.نتیجه گیری: کارآمدی اطلاعات بیماران با گذشت زمان کم می شود و نگهداری حدود 95 درصد از اصل پرونده ها بیش از 3 سال، مقرون به صرفه نیست. به علاوه، اطلاعات 95 درصد از بیماری های بیماران بستری در طی 7 سال پس از ایجاد پرونده، درخواست شده اند و تنها اطلاعات اختلالات روانی و رفتاری، نقص خلقتی و ناهنجاری های مادرزادی و اختلالات کروموزمی پس از مدت فوق درخواست شده اند که می توان آن ها را جداگانه پس از این مدت نگهداری نمود.

مقدمه: رویکرد بیمار محور و آینده نگر که بهداشت را بر درمان مقدم می داند، برای بهبود و ارتقای سطح خدمات و مراقبت ها نه تنها جریان آزاد اطلاعات بیماران را به رسمیت می شناسد، بلکه همزمان به مساله حفظ امنیت و محرمانگی اطلاعات به عنوان یکی از خصوصیات سیستم بهداشت و درمان اهمیت می دهد. هدف از این پژوهش بررسی وضعیت موجود محرمانگی اطلاعات بیماران در بیمارستان های شهر تهران بوده است.روش بررسی: این پژوهش، یک مطالعه توصیفی و از نوع مقطعی بود، که به بررسی سطوح دسترسی و میزان محرمانگی مدارک پزشکی، قوانین و مصوبات، استانداردها و رویه های عملکرد برای حفظ این محرمانگی در بیمارستان های شهر تهران در سال 1387 پرداخته است. این مطالعه به صورت سرشماری انجام شد و جامعه پژوهش، کلیه بیمارستان های واقع در شهر تهران (که از نظر جغرافیایی تحت پوشش دانشگاه های علوم پزشکی تهران، ایران و شهید بهشتی، اعم از آموزشی، غیر آموزشی، تامین اجتماعی و خصوصی) (120 بیمارستان) بود. اطلاعات مورد نیاز از طریق چک لیست به صورت حضوری در واحدهای مدارک پزشکی بیمارستان های فوق تکمیل شد و برای تجزیه و تحلیل داده ها از نرم افزار SPSS11 استفاده شد. در نهایت محرمانگی اطلاعات بیماران یافته های پژوهش به صورت کمی روی مقیاسی که دامنه آن صفر تا صد می باشد، بیان گردید.یافته ها: در مجموع در زمینه محرمانگی اطلاعات بیماران، 54 درصد از بیمارستان های دولتی آموزشی و 57 درصد از بیمارستان های دولتی غیر آموزشی و 62 درصد از بیمارستان های خصوصی وضعیت مناسبی داشته اند.نتیجه گیری: جهت حفظ محرمانگی مدارک پزشکی و محدود نمودن سطوح دسترسی به اطلاعات بیماران، اقداماتی نظیر تصویب قوانین مختلف برای تضمین محرمانه سازی مدارک پزشکی، تعیین ضوابط روشنی پیرامون نحوه دسترسی به اطلاعات پرونده پزشکی بیمار توسط یک مرجع عالی در کشور و اعلام آن به کلیه بیمارستان ها و مراکز بهداشتی درمانی به صورت بخش نامه، تعیین جرایم جنایی و مدنی برای انواع موارد افشای اطلاعات بیماران و عدم رعایت محرمانگی اطلاعات پرونده های پزشکی بیماران توسط یک مرجع ذی صلاح توصیه می شود.

مقدمه: امکان بررسی کمیت پرونده های پزشکی یکی از عوامل تاثیرگذار در سیاست های بیمارستانی، ارزیابی عملکرد کادر درمان و بهبود فعالیت های اجرایی می باشد و به عنوان اولین وسیله جهت ارزیابی کیفیت مراقبت ارایه شده توسط موسسات مراقبتی به حساب می آید و با وجود اهمیت ارزیابی و صرف هزینه و وقت زیاد، به آن کمتر توجه می شود. در این مقاله به نتایج حاصل از ارزیابی کمی پرونده های مدارک پزشکی در بیمارستان دکتر غرضی اصفهان پرداخته شده است.روش بررسی: این مطالعه توصیفی، کاربردی و مقطعی و جامعه مورد مطالعه کلیه پرونده های پزشکی بیماران بیمارستان دکتر غرضی اصفهان از اول فروردین تا پایان اسفند ماه سال 1387 بود. نمونه گیری به روش سرشماری انجام شد و تعداد 26284 پرونده مورد بررسی قرار گرفت. ابزار جمع آوری داده ها چک لیستی بود که از کتاب مدارک پزشکی 3 و 4 استخراج گردید و با مراجعه به بخش مدارک پزشکی بیمارستان داده ها از پرونده های بیمارستان استخراج و وارد چک لیست شد و در نهایت با استفاده از نرم افزار SPSS مورد تحلیل قرار گرفت.یافته ها: بیشترین درصد قراوانی، نقص مربوط به پرونده بیماران مراجعه کننده به متخصصین گوش و حلق و بینی (38 درصد) بوده است و گروه متخصصین جراحی فک و صورت هیچ گونه نقص اطلاعاتی در پرونده بیمارانشان نداشته اند.نتیجه گیری: نتایج حاصل از بررسی کمی پرونده ها بر اساس محورهای مورد نظر مستند سازی نشان داد بیشترین نقص مربوط به ثبت تاریخ و ساعت توسط مستند سازان بوده است (91 درصد) و کمترین نقص در ارتباط با ثبت داده ها است (1.1 درصد). همچنین درصد ناچیزی از پرونده ها (1.2 درصد) در بخش مدارک پزشکی ارزیابی نشدند. بیمارستان دکتر غرضی با به کار بردن ابزارهای مدیریتی سعی درکنترل مستندسازی پرونده ها و در نهایت ارزیابی مدارک پزشکی نموده است.

مقدمه: هدف فعالیت های آموزشی رشد آگاهی و توانایی های بالقوه انسان است. ارزیابی خدمات آموزشی نقش موثری در حصول کیفیت فعالیت های آموزشی و افزایش مهارت های فراگیران دارد. لذا این پژوهش با هدف ارزیابی عملکرد مربیان کارآموزی از نظر دانشجویان مدارک پزشکی در دانشگاه علوم پزشکی کاشان در سال تحصیلی 85-1384 انجام پذیرفت.روش بررسی: این پژوهش مطالعه ای توصیفی بود که بر روی کلیه دانشجویان مقاطع کاردانی و کارشناسی رشته مدارک پزشکی دانشگاه علوم پزشکی کاشان نیم سال دوم 85-1384 که شامل 21 دانشجوی کاردانی و 20 دانشجوی کارشناسی ترم آخر بودند، انجام گرفت. در این مطالعه، از پرسش نامه ای مشتمل بر ده سوال با پاسخ های بسته از بسیار خوب تا ضعیف که روایی و پایایی آن تایید شده بود، استفاده شد. در مجموع 328 پرسش نامه برای ارزیابی تمام مربیان کارآموزی (8 نفر) توزیع گردید، که از این تعداد 205 پرسش نامه عودت داده شد. تحلیل داده ها از طریق تعیین فراوانی مطلق و نسبی انجام گرفت.یافته ها: از نظر اکثر دانشجویان (71.2 درصد)، کنترل حضور و غیاب دانشجو در محل کارآموزی توسط مربیان کارآموزی در حیطه بسیار خوب قرار داشت.رعایت موازین اخلاقی و اسلامی (69.7 درصد) و حضور به موقع مربی (67.8 درصد)، در مراتب بعدی قرار داشتند.نتیجه گیری: دانشجویان عملکرد مربیان کارآموزی را در حد بسیار خوب (61 درصد) ارزیابی نمودند. به نظر می رسد توجه به عواملی مانند پیگیری مشکلات کارآموزان، توضیح شرح وظایف کارآموز قبل از شروع دوره و نظارت بر یادگیری مهارت های عملی ایشان می تواند باعث ارتقای هر چه بیشترکیفیت آموزش گردد.

مقدمه: بیمارستان ها مسؤولیت پاسخ گویی به تقاضا های قانونی برای واگذاری اطلاعات بهداشتی- درمانی را بر عهده دارند و این در حالی است که مسؤول حفاظت از اطلاعات بهداشتی- درمانی بیماران نیز هستند. هدف این پژوهش، شناسایی و مقایسه ی قوانین و خط مشیهای مرتبط با افشای اطلاعات بهداشتی- درمانی برای مراجع قضایی در کشورهای منتخب و ایران و شناسایی نقاط خلأ در این زمینه میباشد. روش بررسی: این پژوهش از نوع توصیفی و تطبیقی بود. جامعه ی پژوهش شامل اسناد و مدارک چاپی و الکترونیک حاوی قوانین و خط مشیهای مرتبط با افشای اطلاعات بهداشتی- درمانی در کشورهای مورد مطالعه آمریکا، انگلستان، استرالیا، مالزی و ایران بود. داده ها از طریق جستجوی سیستماتیک در اینترنت، منابع کتابخانه ای و برقراری ارتباط با متخصصان اطلاعات بهداشتی- درمانی جمع آوری گردید. تحلیل داده ها با استفاده از ترسیم جدول تطبیقی صورت پذیرفت. یافته ها: نتایج نشان داد که در هر 5 کشور مورد مطالعه، سیاست ها و خط مشیهای مکتوبی برای افشای اطلاعات بهداشتی- درمانی جهت مراجع قضایی وجود دارد و بیمارستان باید مدارک پزشکی را برای دادگاه ها، نمایندگان مراجع قضایی و سازمان های مجری قانون، تنها با اجازه ی بیمار افشا کند، مگر اینکه دادگاه با حکم قضایی دستور افشای اطلاعات را داده باشد. نتیجه گیری: در همه ی کشورهای مورد بررسی، برای واگذاری اطلاعات بهداشتی- درمانی، محدودیت هایی جهت حفاظت از اطلاعات بهداشتی- درمانی با توجه به حقوق بیماران وضع شده است.

مقدمه: پرونده ی پزشکی بیمار مهم ترین منبع برای تحقیقات،آموزش پزشکی و مراجع قضایی به شمار میرود و عملکرد پزشک به عنوان سرپرست تیم درمانی در مورد ثبت دقیق و صحیح اطلاعات، حایز اهمیت میباشد. ثبت کامل تمام موارد شکستگی در شرح تشخیص لازم و ضروری است. از این رو تحقیق حاضر به منظور تعیین میزان رعایت اصول تشخیص نویسی در پرونده های پزشکی بیماران بستری به علت شکستگی در بیمارستان شهید مطهری ارومیه انجام گرفت. روش بررسی: این پژوهش از نوع توصیفی- مقطعی بود و بر روی پرونده ی بیماران بستری دچار شکستگی در سال 1386 بیمارستان شهید مطهری دانشگاه علوم پزشکی ارومیه انجام شد. تعداد 400 پرونده ی بیماران بستری دچار شکستگی به روش نمونه گیری تصادفی انتخاب گردید، سپس ثبت یا عدم ثبت اطلاعات مورد نیاز شامل محل آناتومیک، نوع، شکل، علت خارجی و جراحات همراه شکستگی در چک لیستی که روایی و پایایی آن مورد تأیید صاحب نظران قرارگرفته بود، جمع آوری گردید و نتایج به صورت جداول فراوانی ارایه گردید. یافته ها: بیشترین میزان ثبت مربوط به محل یا موضع شکستگی (25/91 درصد) و کمترین میزان ثبت مربوط به شکل شکستگی (7 درصد) بود. در هیچ پرونده ای همه ی موارد نوع، شکل، محل، علت و جراحات همراه شکستگی در شرح تشخیص نوشته نشده بود و فقط در 25/1 درصد از پرونده ها، 4 مورد از موارد شکستگی به طور کامل در پرونده ثبت شده بود. نتیجه گیری: ثبت ناقص تشخیص نهایی توسط پزشکان، یکی از مشکلات مهم مستندسازی است. پرونده نویسی یکی از مسؤولیت های مهم پزشک و کادر درمانی است، اما نتایج به دست آمده نشان میدهد که این مسؤولیت جدی گرفته نشده است. برگزاری کارگاه های آموزشی برای پزشکان و برقراری پشتوانه های اجرایی میتواند میزان رعایت اصول مستندسازی در پرونده های بیماران را ارتقا دهد.

مقدمه: شاخص پذیرش دانشجو به طور اساسی به نیازهای جامعه در خصوص تخصص خاص و بستر مناسب آموزشی از قبیل تعداد استادان، فضای آموزشی، منابع آموزشی و تسهیلات آموزشی برای آن رشته ی تحصیلی بستگی دارد. بنابراین این مقاله حاصل پژوهشی است که با هدف تعیین شاخص پذیرش دانشجو، اشتغال و آموزش در مقاطع مختلف رشته ی مدارک پزشکی در دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در سال 1385 انجام گردیده است. روش بررسی: این مطالعه از دسته ی مطالعات تحلیلی بوده است. جامعه ی پژوهش شامل کلیه ی دانشجویان پذیرفته شده، دانش آموختگان، مدرسین گروه مدارک پرشکی و شاغلین واحدهای مرتبط با مدارک پزشکی در دانشگاه علوم پزشکی اصفهان از بدو تأسیس دانشکده ی مدیریت و اطلاع رسانی (یعنی از سال 1368 تا سال 1385)، مؤسسات و سازمان های مختلف در استان اصفهان تا سال 1385 بود. ابزار جمع آوری داده ها، چک لیستی بود که بر اساس اهداف پژوهش طراحی و روایی آن به وسیله ی متخصصان تأیید شد. یافته ها به کمک آمار توصیفی و تحلیلی و نرم افزار SPSS تحلیل گردید. یافته ها: از سال 1368 تا پایان سال 1385، 586 دانشجو در مقاطع کاردانی، کارشناسی و کارشناسی ارشد پذیرفته شده اند و در نهایت تا پایان سال 1386 تعداد 526 دانشجو در مقاطع ذکر شده دانش آموخته شده اند. بیش از نیمی از شاغلین در واحدهای مدارک پزشکی استان اصفهان دارای مدرک تحصیلی دیپلم و کمتر هستند که هیچگونه سنخیتی با شغل آنها ندارد. نتایج آزمون Chi-Square نشان داد که پست های سازمانی مدارک پزشکی اشغال شده با تخصص افراد مطابقت نداشت. اما از شاخص های مربوط به پذیرش دانشجو، شاخص تخصیص منابع و امکانات به دانشجویان در حد خیلی خوب و شاخص تعداد هیأت علمی در حد مطلوب بود. نتیجه گیری: نسبت شاخص های مربوط به پذیرش به تخصیص منابع و امکانات برای دانشجویان در حد خیلی خوب بوده است. اما با توجه به افزایش جذب دانشجو در دوره ی کارشناسی ارشد و دکترای تخصصی و از طرفی پیوسته شدن دوره ی کارشناسی، و از طرفی اشغال بیش از نیمی از مشاغل مربوط توسط غیر متخصصین در این رشته شایسته است بین سیاستهای جذب دانشجو و اشتغال دانش آموختگان با وزارتخانه مرتبط برای احداث دوره، تعداد پذیرش دانشجو و دفتر امور استخدامی در استانداری، کارگزینی و سایر سازمانهای مربوط، هماهنگی و تدابیری صورت و اصلاحاتی در این خصوص منظور گردد.

مقدمه: امروزه بسیاری از سازمان ها از جمله بیمارستان ها دریافته اند که به کارگیری مدل ها و سیستم های مدیریت کیفیت بهترین راه رقابت، بقا و توسعه ی آن ها است. در این راستا، در بیمارستان 515 تخت خوابی امام رضا(ع) با اجرای نظام آراستگی در سه بخش مدارک پزشکی، تغذیه و بخش بستری جراحی، تأثیر مدل 5S بر خدمات واحدهای مختلف ارایه ی خدمات بیمارستانی مورد سنجش قرار گرفت. روش بررسی: این پژوهش به روش نیمه تجربی و به صورت بررسی قبل و بعد، در مرکز آموزشی درمانی امام رضا(ع) کرمانشاه در سال 1389 صورت گرفت. جامعه ی پژوهش، کلیه ی کارکنان سه بخش تغذیه، جراحی و مدارک پزشکی (در مجموع 81 نفر) بودند. ابتدا با استفاده از چک لیست ارزیابی نظام آراستگی و همچنین پرسش نامه ی رضایت سنجی بیماران، کارکنان بخش های مورد مطالعه و کارکنان سایر بخش ها از عملکرد واحدهای پیش گفت، که روایی آن با نظرسنجی از متخصصان و پایایی آن از طریق تکرار آزمون (Test retest)تأیید شده بود، اقدام به انجام پیش آزمون گردید. سپس با آموزش کارکنان و اجرای 5S و استقرار آن در این واحدها، تغییرات لازم طی دو ماه اعمال گردید و پس از آن به کمک ابزارهای ذکر شده جهت جمع آوری اطلاعات، پس آزمون انجام شد. نتایج حاصل از مطالعه قبل و بعد از اجرای نظام آراستگی به کمک جداول و نمودارهای توصیفی ارایه گردید و تغییرات ناشی از اجرای 5S با استفاده از آمار تحلیلی (t مزدوج و Wilcoxon) به وسیله ی نرم افزار 15SPSS تحلیل شد. یافته ها: استقرار نظام آراستگی نقش مؤثری در ارتقای کیفیت خدمات و عملکرد سه واحد تغذیه، مدارک پزشکی و بخش بستری جراحی داشت؛ به طوری که میزان رضایت مندی کارکنان و بیماران در قبل و بعد از اجرای 5S در هر سه بخش تفاوت معنی داری را نشان داد (برای هر سه بخش 00/0 = P). همچنین تفاوت قبل و بعد از وضعیت آراستگی سازمانی (شامل سامان دهی، نظم و ترتیب و پاکیزه سازی محیط)، از نظر آماری برای بخش تغذیه با مقادیر 000/0 = P برای S1، 000/0 = P برای S2، 011/0 = P برای S3؛ و در بخش مدارک پزشکی 001/0 = P برای S1، 000/0 = P برای S2، 009/0 = P برای S3 و همچنین برای جراحی نیز به ترتیب مقادیر 001/0 = P برای S1، 003/0 = P برای S2 و 033/0 = P برایS3 معنیدار بود. نتیجه گیری: نظام آراستگی سازمانی، مدلی مؤثر و پایه ای در ارتقای کیفیت خدمات در بین بخش های مورد مطالعه بود و تأثیر این مدل همانند توفیق آن در بخش های صنعتی، تأیید می شود. بنابراین، پژوهشگران به کارگیری این نظام را در کلیه ی بخش های بیمارستانی و واحدهای ارایه دهنده ی خدمات بهداشتی درمانی پیشنهاد می کنند.

مقدمه: اطلاعات تغذیه ای به عنوان بخشی از اطلاعات پزشکی بیمار در فرآیند تصمیم سازی و مراقبت های پزشکی و حتی موارد قانونی، اهمیت دارد. با وجود اهمیت ثبت چنین اطلاعات ارزشمندی، توجه شایسته ای نسبت به ثبت این اطلاعات انجام نمی گیرد. این پژوهش با هدف طراحی نمونه ی اولیه ی پرونده ی تغذیه ای بیمار بستری و به کارگیری آن به منظور تعیین اعتبار، مقبولیت و کارآیی آن، انجام گرفت. روش بررسی: این پژوهش از نوع کاربردی و از دسته مطالعات توصیفی- مقطعی بود که در سال 1389 طی دو مرحله انجام گرفت. ابتدا 6 فرم مربوط به پرونده ی تغذیه ای بیمار طراحی گردید و سپس فرم های پیش گفت در دو بیمارستان آموزشی گلستان اهواز و نمازی شیراز برای 121 بیمار به اجرا در آمد. پس از اجرا، بازخورد 118 نفر از کارکنان مراقبت پزشکی به وسیله ی پرسش نامه ای که روایی آن توسط متخصصین و پایایی آن با ضریب Cronbach's alpha (922/0 = r) تعیین گردیدٍ، گردآوری و با استفاده از آمار توصیفی و آزمون های آنالیز واریانس و T مستقل مورد تحلیل قرار گرفت. یافته ها: میانگین های پاسخ به پرسش های مربوط به محتوا و اهمیت اقلام اطلاعاتی پرونده ی تغذیه ای بیمار و پرسش های مربوط به نحوه ی اجرای آن به ترتیب 14/4 و 15/4 به دست آمد. داده ها اختلاف آماری معنی داری را بین نوع حرفه، بیمارستان های اجرای طرح، بخش ها و پاسخ ها نشان ندادند. نتیجه گیری: به کارگیری پرونده ی نغذیه ای بیمار در فرآیند مراقبت از بیمار و یکپارچه سازی آن با پرونده ی بیمار و همچنین تأثیر آن بر کیفیت مراقبت از بیمار، مورد تأیید کادر مراقبت پزشکی شرکت کننده در اجرای طرح قرار گرفت و الگوی ارابه شده مورد پذیرش واقع شد.

مقدمه: پرونده ی سلامت اهداف متعددی را برآورده می کند و باید برای برآوردن این اهداف نگهداری شود. این اهداف گوناگون بر مدت زمانی که اطلاعات سلامت باید نگهداری شوند، تأثیر می گذارند. از این رو مطالعه ی حاضر با هدف شناسایی و مقایسه ی قوانین و رویه های نگهداری مدارک سلامت در کشورهای منتخب و ارایه ی پیشنهادهایی برای ایران، انجام گرفت. روش بررسی: این پژوهش کاربردی و از دسته ی مطالعات توصیفی- تطبیقی بود و قوانین و رویه های مرتبط با نگهداری اطلاعات سلامت در کشورهای آمریکا، انگلستان، استرالیا و ایران در سال 1390 را مورد مطالعه قرار داد. منبع جمع آوری داده ها شامل منابع کتابخانه ای، شبکه های اطلاع رسانی و مشاوره با متخصصان داخل و خارج کشور بود. ابزار جمع آوری داده ها فرم های اطلاعاتی بود که روایی آن با نظر کارشناسان تأیید شد. تحلیل یافته ها با استفاده از جداول مقایسه ای صورت گرفت و با توجه به شرایط کشور پیشنهادهایی برای ایران تدوین گردید. یافته ها: در کشورهای منتخب، جداول زمان بندی کامل و شفافی وجود دارد که در آن ها وضعیت نگهداری مدارک بیماران بزرگ سال، کودکان، بیماران سرپایی، اورژانس، فوتی و ... به وضوح مشخص شده است. در صورتی که در ایران یا قوانین و رویه های مشخصی وجود ندارد و یا دارای ابهام میباشند. نتیجه گیری: نداشتن یک جدول زمان بندی نگهداری مدارک سلامت کامل، شفاف و به روز در ایران، مراکز درمانی را با مشکلات جدی و سر در گمی مواجه نموده است، به طوری که در بعضی مراکز باعث کمبود فضای ناشی از انباشت مدارک قابل امحا و در بعضی مراکز نیز به امحای پیش از موعد مدارک بیماران منجر شده است. بنابراین به منظور بهینه سازی وضعیت نگهداری اطلاعات سلامت در کشور، بازنگری، اصلاح و تکمیل جداول زمان بندی نگهداری مدارک سلامت در کشور ضروری است؛ که در این راستا پیشنهادهایی برای نگهداری انواع مدارک پزشکی ارایه گردید.

مقدمه: پرونده ی سلامت فردی، دسترسی افراد به اطلاعات سلامت خود را فراهم می نماید و با آموزش بیمار، تسهیل ارتباط پزشک- بیمار و حمایت از روش مراقبت از خود، ارتقای کیفیت مراقبت را موجب می گردد. هدف این تحقیق، مقایسه ی مفاهیم و کاربردهای پرونده ی سلامت فردی در کشورهای منتخب بود. روش بررسی: مطالعه به روش توصیفی- تطبیقی در خصوص مفاهیم (تعریف و توصیف، اصول اصلی، اهداف، استانداردها، رسانه و منبع داده ها) و کاربردهای پرونده ی سلامت فردی در کشورهای آمریکا، استرالیا، انگلستان و ایران در سال 1388 صورت پذیرفت. فرم جمع آوری داده ها (پس از تأیید روایی صوری و محتوایی توسط متخصصین) با استفاده از منابع داده شامل مقالات، کتب، مجلات و سایت های معتبر به زبان انگلیسی و فارسی –سال های 1995 تا سپتامبر 2009- تکمیل شد. سپس جداول مقایسه ای تهیه و نقاط ضعف و قوت هر یک مورد بررسی و تحلیل قرار گرفت. یافته ها: در هر سه کشور منتخب، بیمار/ فرد مالک پرونده ی سلامت فردی بود؛ اطلاعات تنها در اختیار افرادی که توسط بیمار مجاز اعلام شده اند، قرار می گرفت. پرونده با درخواست و رضایت فرد تشکیل می گردید. هدف و کاربرد این پرونده در هر سه کشور به ترتیب در دسترس قرار دادن اطلاعات سلامت فرد برای او و امکان تبادل پیام و استفاده از پایگاه های دانش ذکر شده بود. نتیجه گیری: پرونده ی سلامت فردی در بیشتر کشورها با هدف دسترسی افراد به اطلاعات سلامت خود فراهم شده است. ضرورت دارد در کشور ما نیز بر اساس تجربیات سایر کشورها در این زمینه اقدام گردد.

مقدمه: پرونده ی پزشکی متشکل از مجموع مدارکی است که گواه وضعیت سلامت بیمار در لحظه ای از زندگی او می باشد. بین سیر بیماری و دستورهای صادر شده ی روزانه ی پزشک در پرونده ، ارتباط بسیار نزدیکی وجود دارد و هر دستور پزشکی ناشی از وضعیت موجود بیمار و سیر بیماری وی می باشد. در این مطالعه، به جهت افزایش سیر بیماری و ارتقای آموزشی فراگیران، ضمن حفظ وجود صفحه ی سیر بیماری قبلی در پرونده، ستونی از سیر بیماری در صفحه ی دستورهای پرونده های پزشکی تعیین و میزان اثربخشی آن در ثبت سیر بیماری شناسایی شد. روش بررسی: در این مطالعه ی مداخله ای شاهددار، پرونده های بیماران بستری در کلیه ی بخش های فوق تخصصی بیمارستان کودکان امیرکلای بابل در طی سه ماه آخر سال های 1387 و 1388 مورد بررسی قرار گرفتند (از مجموع حدود 3462 پرونده، در هر سال، 150پرونده مورد بررسی قرار گرفت). به هر یک از شاخص های سیر بیماری که بر اساس الگوی SOAP ثبت شدند، یک امتیاز داده شد. در نهایت، اگر فقط تا سه شاخص در پرونده ذکر گردید ضعیف، تا 5 مورد متوسط و تا 7 مورد خوب ارزیابی شدند. سپس امتیازات حاصل از پرونده های فوق با استفاده از آزمون های آماری t-test، Paired t-test، ضریب همبستگی پیرسون، مجذور کای، fisher’s exact و ضریب Kappa مورد مقایسه قرار گرفتند و 05/0 > P معنی دار تلقی شد. یافته ها: میانگین تعداد دستورهای پزشک پرونده ها در سه ماهه ی آخر سال 1387 و 1388 به ترتیب 8/10 ± 15/9 و 80/6 ± 45/8 مورد بوده است. امتیاز خوب، بیشترین فراوانی را در ستون خلاصه ی سیر بیماری جدید داشت. بیشترین میانگین نتایج به دست آمده در گروه های مورد مطالعه مربوط به خلاصه ی سیر بیماری در سال 1388 بود. مقایسه ی میانگین ها نیز از نظر آماری معنی دار بوده است (05/0 > P). نتیجه گیری: با اضافه کردن ستون جدید تحت عنوان «خلاصه ی سیر بیماری» در برگه ی دستورهای پزشک، ثبت سیر بیماری و علت دستورهای پزشکی ارایه شده، به طور قابل ملاحظه ای بر اساس الگوی SOAP ارتقا می یابد. بنابراین، پیشنهاد می شود که این ستون در صفحه ی دستورهای پزشک پرونده های بیمارستانی گنجانده شود.