درخت حوزه‌های تخصصی

مقاله با اشاره به بحرانی شدن حساب و کتاب نظام های خدمات درمانی عمومی در سرتاسر اروپا، آثار و پیامدهای تدابیر گوناگونی را که برای تنظیم مجدد بودجه های درمانی و کاستن از هزینه ها به کار گرفته می شود، مورد تأمل قرار می دهد. به عقیده نویسنده، برای کاستن از هزینه های فزاینده دارو و درمان، هیچ راه گریزی جز صرفه جویی باقی نمانده، و دولت های اروپایی که ناچارند هزینه های دارویی را به میزان زیاد کاهش دهند، «راهی جز بلعیدن داروی تلخ و نامطبوع صرفه جویی» در پیش ندارند. برای نمونه، بحث تعدیل قیمت داروها در ایتالیا تشریح می شود که موضوع یاد شده در آن «محسوس تر از دیگر کشورها» است؛ گو این که تأکید می شود این رویداد منحصر به ایتالیا نیست و سرتاسر اروپا را در بر می گیرد. در همین راستا، به فروش «دانه ای» قرص ها و آمپول ها، در اسپانیا، فرانسه و حتی آلمان و انگلستان اشاره شده است. «رژیم» سخت دولت تونی بلر در انگلستان و تعدیل های مورد نظر دولت او، عمق و گستره کشمکش های شدید در فرانسه بر سر بیمه های درمانی، و افزایش مداوم حق بیمه ها و کاهش مداوم بازپرداخت ها نیز در ادامه مطالب تشریح می شود.این مقاله، «پرسش حساس، جنجال برانگیز و خطرناکی» را که در تمام اروپا مطرح و به مثابه «تابو» محسوب می شود مورد توجه قرار می دهد: «آیا بیمه درمانی باید کامل باشد و بازپرداخت تمام هزینه ها را بر عهده بگیرد؟»اشاره می شود که پاره ای از کارشناسان تأمین اجتماعی در اروپا پیشنهاد می کنند که برای مقابله با هزینه های فزاینده بهداشت و درمان، شاید بهتر باشد نظام رسمی تأمین اجتماعی بر محور «خطرهای بزرگ» درمان های لازم و پرهزینه تر، متمرکز شود و خود را از پوشش «خطرهای کوچک تر» کنار بکشد و مسئولیت آن ها را به بخش خصوصی واگذارد. راه حل های دیگری، مانند پوشش همگانی بیماری نیز پیشنهاد شده و همچنین است «وارد کردن اندکی رقابت به صحنه». به موجب این طرح، دولت فقط به تعیین اولویت های مهم اکتفا خواهد کرد و عاملان، خدمات بیمه ای و درمانی را در رقابت با یکدیگرآن جام خواهند داد.در ادامه این پژوهش، با اشاره به تفاوت های محسوس نظام های رایج تأمین اجتماعی در کشورهای بزرگ اروپایی- به رغم برخی مشکلات – نمای ساده و مختصری از نظام های موجود بیمه درمانی در چند کشور اروپایی تشریح می شود. ساختار، منابع مالی، چگونگی دستیابی به امکانات درمانی، هزینه ها و اصلاحات، از محورهای مورد توجه در مورد نظام بیمه درمانی آلمان، ایتالیا، هلند، انگلستان و سوئد است. آنگاه با تأکید بر این نکته که «سازمان جهانی بهداشت»، نظام کنونی خدمات درمانی فرانسه را در ردیف اول نظام های خدمات درمانی موجود در جهان قرار داده است، این موضوع مورد نقد قرار می گیرد و دیدگاه های دولت فرانسه، کارفرمایان، صاحب صنایع و حزب سوسیالیست فرانسه از همین منظر تشریح می شود. در بخش بعدی مقاله، خصوصی سازی خدمات درمانی در ایالات متحده، تبیین می گردد. چالش دو حزب دمکرات (دولت گرا) و جمهوری خواه (هوادار بخش خصوصی) در مورد مسأله تأمین اجتماعی و برنامه خدمات درمانی دولت بوش، در همین راستا، تبیین شده است.

"مقاله در تشریح وضع بیمه مراقبت های بهداشتی در فرانسه به مثابه یک الگوی موفق، نخست سیستم مراقبت های بهداشتی این کشور را موردبررسی قرار می دهد و توسعه تاریخی آن را تبیین می کند. در همین بخش، تأکید می شود که فرانسه برای دستیابی واقعی به پوشش همگانی بیمه، بیمه مبتنی بر اشتغال را به عنوان یک پایه و اساس حفظ کرده و پوشش را به افرادی که مشاغل نیستند، گسترش داده است. اصول سیستم مراقبت های بهداشتی این کشور اروپایی، قوانین وضع شده و منابع مالی صندوق های آن نیز موردتوجه قرار می گیرد. در ادامه، «نقش دولت» در سیستم مراقبت های بهداشتی فرانسه، بررسی می شود. تدارک خدمات (شامل: بیمارستان ها و مشاغل بهداشتی) نیز به تفصیل تشریح می گردد. مقاله در تبیین «ساختار نهادی» تصریح می نماید که دولت در مورد این که کدام یک از کالاها و خدمات، تحت پوشش بیمه بهداشتی دولتی قرار گیرند و میزان پوشش بیمه برای آنها چقدر باشد، تصمیم می گیرد. اصول کلی بازپرداخت هزینه مراقبت های بهداشتی توسط تأمین اجتماعی ؛ این که چه مراقبت هایی بازپرداخت می شود؛ سطح بازپرداخت ها و انواع مختلف مشارکت در پرداخت ها؛ و نیز معافیت از مشارکت در پرداخت های قانونی، تشریح شده است. در توضیح هزینه های خصوصی در بهداشت، این نکته موردتوجه قرار می گیرد که کارگزاران بیمه خصوصی تقریباً یک چهارم کل هزینه های کالاها و خدمات پزشکی را می پردازند؛ اما سطح مشارکت ها در پرداخت ها برحسب نوع مراقبت فرق می کند. مشارکت در پرداخت ها بر حسب نوع مراقبت، و توزیع مشارکت در پرداخت ها، در بین جمعیت، در همین بخش تشریح می شوند. در ادامه مقاله، اثرات مشارکت در پرداخت ها در بیمه تکمیلی ـ به عنوان یک پرداخت کننده عمده ـ بررسی شده است؛ قلمرو مداخله بیمه های خصوصی، ساختار کلی بازار، و گسترش سطح پوشش بیمه در همین راستا تبیین می گردد. مشارکت در پرداخت هایی که توسط خانواده ها تأمین مالی شده است ، بخش دیگری از مقاله است. در بررسی ابعاد سیاسی موضوع، منشاء مشارکت در پرداخت ها و توسعه آن، و بحث بیمه تکمیلی دولتی جدید موردتوجه قرار گرفته است. در انتهای مقاله و در بخش نتیجه گیری، تصریح می شود که سیستم مراقبت های بهداشتی فرانسه، نقاط قوت زیادی دارد؛ پوشش تقریباًٌ همگانی، ارائه بسته بیمه ای جامع و هزینه سرانه متوسط برای خدمات بهداشتی، از جمله این نقاط قوت عنوان شده اند. ضمن این ه تمام اینها در بستری است که در آن، گفتنی است، در فرانسه سیستم بیمه ای که تشکیل شده بود تا افراد را در برابر پرداخت هزینه های شخص بالا محافظت کند، سیستمی تکامل یافته است که هزینه ها را تأمین مالی می کند."

دراین مقاله که خلاصه ای از یک طرح پژوهشی است منابع و مصارف بخش درمان سازمان تأمین اجتماعی از سال 1359 تا 1380 براساس صورت های مالی سازمان و به تفکیک هر سال مشخص شده و فرایند تغییرات آن ها به قیمت های جاری و ثابت، تغییرات وضعیت مالی بخش درمان و هزینه های بهداشت و درمان، و نیز ارتباط آن شاخص های کلان اقتصادی کشور، تشریح و تجزیه و تحلیل شده است.به همین منظور، نخست اهمیت موضوع پژوهش، اهداف و روش و مراحل پژوهش، تبیین و مفاهیم پژوهش ، تعریف شده است. آنگاه با تشریح سیر تحول نظام تأمین اجتماعی ایران، منابع بخش و مصارف بیمه درمان، شامل مبانی قانونی، دستورالعمل های مالی، و سیستم کدینگ حساب ها به تفصیل تبیین می شود.سپس نویسنده با بررسی منابع بخش بیمه درمان، شامل درآمدهای درمان، ذخایر درمان، و بدهی ها، و مصارف بخش بیمه درمان به تشریح آن می پردازد. آنگاه فرایند منابع و مصارف بخش بیمه درمان- به قیمت ثابت- بررسی و تحلیل می گردد. در بخش بررسی «تغییرات در وضعیت مالی بخش درمان» نیز گردش منابع و مصارف، سرمایه گذاری بخش درمان و توان مالی بخش درمان، به تفصیل مورد اشاره واقع می شود.در ادامه، تغییرات درآمدها و هزینه های بخش درمان و نوسانات قیمت ها، هزینه سرانه بهداشت و درمان در سبد هزینه خانوار که از سال 1354 تا کنون، پیوسته فرایندی صعودی داشته است، سهم هزینه های درمان سازمان تأمین اجتماعی در هزینه بهداشت- درمان بخش خصوصی و کشور و در انتها، سهم هزینه های بهداشت – درمان در تولید ناخالص ملی تشریح می شود.

این مقاله، نظام های مختلف پرداخت به ارائه کنندگان خدمات سلامت را مورد بررسی قرار می دهد. به همین منظور، نخست «نظام های پرداخت ثابت» (نظامی که با کاهش یا افزایش حجم خدمات، میزان پرداخت تغییر نکند) و «نظام های پرداخت متغیر» (نظامی که تغییر در حجم خدمات ارائه شده منجر به تغییر در میزان پرداخت به ارائه کنندگان خدمات شود) در دو سطح «خرد» (شامل ارائه کنندگان خدمات) و «کلان» (شامل تعدادی از ارائه کنندگان خدمات و یا کل آنان به عنوان یک گروه) بررسی می شود.سپس «نظام پرداخت گذشته نگر» که در آن، هزینه ها پس از ارائه خدمات بازپرداخت می شود و «نظام پرداخت آینده نگر» که در آن، تعرفه های پرداختی از قبل تعیین می گردد تبیین می شوند.در ادامه، نظام های پرداخت براساس واحد بازپرداخت تشریح می شوند. «نظام پرداخت کارانه» که درآن تمام خدمات ارائه شده براساس جدول و تعرفه تعیین شده، پرداخت می شود، «نظام پرداخت موردی» که در آن، نوع بیماری و نحوه درمان، مبنای اصلی کار ارائه کنندگان خدمات است، «نظام پرداخت هزینه روزانه» که در آن، پرداخت تمام هزینه خدمات ارائه شده به بیماران، به طور روزانه در نظر گرفته می شود، «نظام پرداخت سرانه» که در آن، به ارائه کنندگان به ازای تعداد بیمارانی که در فهرست آن ها منظور شده، مبلغ ثابتی پرداخت می شود، «نظام پرداخت بانرخ ثابت» که درآن ، به ازای هر فرد که در بیمارستان پذیرش می شود، هزینه های ثابت روزانه به بیمارستان پرداخت می شود، «نظام پرداخت بودجه ای» که درآن، هم ارائه کننده خدمات و هم سازمان بیمه گر، بخشی از ریسک مورد نیاز را می پذیرد، «نظام پرداخت حقوق بگیری» که در آن، بر مبنای قراردادی بین ارائه کننده خدمات و سازمان بیمه گر، پرداخت حقوق و مزایا به صورت ماهانه صورت می گیرد، و «نظام پرداخت تشویقی» که برای پزشکان، دندانپزشکان و بیمارستان ها مورد استفاده قرار می گیرد، از جمله این نظام ها است که با مزایا و معایب شان، مورد شرح قرار گرفته اند.در بخش ششم مقاله نیز نظام های پرداخت ترکیبی (استفاده از انواع مختلفی از سازوکارها و نظام ها برای بازپرداخت هزینه های سلامت) تشریح می شوند.در مقاله تأکید می شود که بهترین نظام پرداخت، در حقیقت استفاده از نقاط قوت نظام های مختلف پرداخت است (نظام پرداخت ترکیبی؛ ضمن این که استفاده از نظام پرداخت بودجه ای برای داروها و خدمات جانبی مفید به نظر می رسد.در انتهای مقاله – و در جدولی – سازوکارهای پرداخت به صورت تطبیقی بررسی شده اند.