درخت حوزه‌های تخصصی

"مقاله در تشریح وضع بیمه مراقبت های بهداشتی در فرانسه به مثابه یک الگوی موفق، نخست سیستم مراقبت های بهداشتی این کشور را موردبررسی قرار می دهد و توسعه تاریخی آن را تبیین می کند. در همین بخش، تأکید می شود که فرانسه برای دستیابی واقعی به پوشش همگانی بیمه، بیمه مبتنی بر اشتغال را به عنوان یک پایه و اساس حفظ کرده و پوشش را به افرادی که مشاغل نیستند، گسترش داده است. اصول سیستم مراقبت های بهداشتی این کشور اروپایی، قوانین وضع شده و منابع مالی صندوق های آن نیز موردتوجه قرار می گیرد. در ادامه، «نقش دولت» در سیستم مراقبت های بهداشتی فرانسه، بررسی می شود. تدارک خدمات (شامل: بیمارستان ها و مشاغل بهداشتی) نیز به تفصیل تشریح می گردد. مقاله در تبیین «ساختار نهادی» تصریح می نماید که دولت در مورد این که کدام یک از کالاها و خدمات، تحت پوشش بیمه بهداشتی دولتی قرار گیرند و میزان پوشش بیمه برای آنها چقدر باشد، تصمیم می گیرد. اصول کلی بازپرداخت هزینه مراقبت های بهداشتی توسط تأمین اجتماعی ؛ این که چه مراقبت هایی بازپرداخت می شود؛ سطح بازپرداخت ها و انواع مختلف مشارکت در پرداخت ها؛ و نیز معافیت از مشارکت در پرداخت های قانونی، تشریح شده است. در توضیح هزینه های خصوصی در بهداشت، این نکته موردتوجه قرار می گیرد که کارگزاران بیمه خصوصی تقریباً یک چهارم کل هزینه های کالاها و خدمات پزشکی را می پردازند؛ اما سطح مشارکت ها در پرداخت ها برحسب نوع مراقبت فرق می کند. مشارکت در پرداخت ها بر حسب نوع مراقبت، و توزیع مشارکت در پرداخت ها، در بین جمعیت، در همین بخش تشریح می شوند. در ادامه مقاله، اثرات مشارکت در پرداخت ها در بیمه تکمیلی ـ به عنوان یک پرداخت کننده عمده ـ بررسی شده است؛ قلمرو مداخله بیمه های خصوصی، ساختار کلی بازار، و گسترش سطح پوشش بیمه در همین راستا تبیین می گردد. مشارکت در پرداخت هایی که توسط خانواده ها تأمین مالی شده است ، بخش دیگری از مقاله است. در بررسی ابعاد سیاسی موضوع، منشاء مشارکت در پرداخت ها و توسعه آن، و بحث بیمه تکمیلی دولتی جدید موردتوجه قرار گرفته است. در انتهای مقاله و در بخش نتیجه گیری، تصریح می شود که سیستم مراقبت های بهداشتی فرانسه، نقاط قوت زیادی دارد؛ پوشش تقریباًٌ همگانی، ارائه بسته بیمه ای جامع و هزینه سرانه متوسط برای خدمات بهداشتی، از جمله این نقاط قوت عنوان شده اند. ضمن این ه تمام اینها در بستری است که در آن، گفتنی است، در فرانسه سیستم بیمه ای که تشکیل شده بود تا افراد را در برابر پرداخت هزینه های شخص بالا محافظت کند، سیستمی تکامل یافته است که هزینه ها را تأمین مالی می کند."

دراین مقاله که خلاصه ای از یک طرح پژوهشی است منابع و مصارف بخش درمان سازمان تأمین اجتماعی از سال 1359 تا 1380 براساس صورت های مالی سازمان و به تفکیک هر سال مشخص شده و فرایند تغییرات آن ها به قیمت های جاری و ثابت، تغییرات وضعیت مالی بخش درمان و هزینه های بهداشت و درمان، و نیز ارتباط آن شاخص های کلان اقتصادی کشور، تشریح و تجزیه و تحلیل شده است.به همین منظور، نخست اهمیت موضوع پژوهش، اهداف و روش و مراحل پژوهش، تبیین و مفاهیم پژوهش ، تعریف شده است. آنگاه با تشریح سیر تحول نظام تأمین اجتماعی ایران، منابع بخش و مصارف بیمه درمان، شامل مبانی قانونی، دستورالعمل های مالی، و سیستم کدینگ حساب ها به تفصیل تبیین می شود.سپس نویسنده با بررسی منابع بخش بیمه درمان، شامل درآمدهای درمان، ذخایر درمان، و بدهی ها، و مصارف بخش بیمه درمان به تشریح آن می پردازد. آنگاه فرایند منابع و مصارف بخش بیمه درمان- به قیمت ثابت- بررسی و تحلیل می گردد. در بخش بررسی «تغییرات در وضعیت مالی بخش درمان» نیز گردش منابع و مصارف، سرمایه گذاری بخش درمان و توان مالی بخش درمان، به تفصیل مورد اشاره واقع می شود.در ادامه، تغییرات درآمدها و هزینه های بخش درمان و نوسانات قیمت ها، هزینه سرانه بهداشت و درمان در سبد هزینه خانوار که از سال 1354 تا کنون، پیوسته فرایندی صعودی داشته است، سهم هزینه های درمان سازمان تأمین اجتماعی در هزینه بهداشت- درمان بخش خصوصی و کشور و در انتها، سهم هزینه های بهداشت – درمان در تولید ناخالص ملی تشریح می شود.

این مقاله، نظام های مختلف پرداخت به ارائه کنندگان خدمات سلامت را مورد بررسی قرار می دهد. به همین منظور، نخست «نظام های پرداخت ثابت» (نظامی که با کاهش یا افزایش حجم خدمات، میزان پرداخت تغییر نکند) و «نظام های پرداخت متغیر» (نظامی که تغییر در حجم خدمات ارائه شده منجر به تغییر در میزان پرداخت به ارائه کنندگان خدمات شود) در دو سطح «خرد» (شامل ارائه کنندگان خدمات) و «کلان» (شامل تعدادی از ارائه کنندگان خدمات و یا کل آنان به عنوان یک گروه) بررسی می شود.سپس «نظام پرداخت گذشته نگر» که در آن، هزینه ها پس از ارائه خدمات بازپرداخت می شود و «نظام پرداخت آینده نگر» که در آن، تعرفه های پرداختی از قبل تعیین می گردد تبیین می شوند.در ادامه، نظام های پرداخت براساس واحد بازپرداخت تشریح می شوند. «نظام پرداخت کارانه» که درآن تمام خدمات ارائه شده براساس جدول و تعرفه تعیین شده، پرداخت می شود، «نظام پرداخت موردی» که در آن، نوع بیماری و نحوه درمان، مبنای اصلی کار ارائه کنندگان خدمات است، «نظام پرداخت هزینه روزانه» که در آن، پرداخت تمام هزینه خدمات ارائه شده به بیماران، به طور روزانه در نظر گرفته می شود، «نظام پرداخت سرانه» که در آن، به ارائه کنندگان به ازای تعداد بیمارانی که در فهرست آن ها منظور شده، مبلغ ثابتی پرداخت می شود، «نظام پرداخت بانرخ ثابت» که درآن ، به ازای هر فرد که در بیمارستان پذیرش می شود، هزینه های ثابت روزانه به بیمارستان پرداخت می شود، «نظام پرداخت بودجه ای» که درآن، هم ارائه کننده خدمات و هم سازمان بیمه گر، بخشی از ریسک مورد نیاز را می پذیرد، «نظام پرداخت حقوق بگیری» که در آن، بر مبنای قراردادی بین ارائه کننده خدمات و سازمان بیمه گر، پرداخت حقوق و مزایا به صورت ماهانه صورت می گیرد، و «نظام پرداخت تشویقی» که برای پزشکان، دندانپزشکان و بیمارستان ها مورد استفاده قرار می گیرد، از جمله این نظام ها است که با مزایا و معایب شان، مورد شرح قرار گرفته اند.در بخش ششم مقاله نیز نظام های پرداخت ترکیبی (استفاده از انواع مختلفی از سازوکارها و نظام ها برای بازپرداخت هزینه های سلامت) تشریح می شوند.در مقاله تأکید می شود که بهترین نظام پرداخت، در حقیقت استفاده از نقاط قوت نظام های مختلف پرداخت است (نظام پرداخت ترکیبی؛ ضمن این که استفاده از نظام پرداخت بودجه ای برای داروها و خدمات جانبی مفید به نظر می رسد.در انتهای مقاله – و در جدولی – سازوکارهای پرداخت به صورت تطبیقی بررسی شده اند.

"مقاله با تأکید بر این نکته که پوشش بیمه های اجتماعی روستاییان در ایران، در وضع مطلوبی قرار ندارد، و پوشش خدمات حمایتی کمیته امداد و سازمان بهزیستی نیز «ناقص، غیرفراگیر و درسطح پایین تر از خط فقر» است، چالش ها و محدودیت های پوشش فراگیر بیمه های اجتماعی روستایی را تبیین می کند. در ادامه با تأمل بر قانون نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی، از همین منظر، راهکارها و راهبردهای متناسب برای طراحی بهینه سازوکار بیمه اجتماعی روستاییان و عشایر استخراج می شود. در همین راستا، نخست اهداف نظام جامع تشریح و سپس، رئوس کلی قلمروهای بیمه ای، حمایتی و امدادی این قانون فهرست می شود. آنگاه راهکارهای اجرایی قانون نظام جامع به تفصیل بیان می گردد.اگرچه در احکام مربوط به نظام جامع رفاه تأمین اجتماعی در برنامه سوم توسعه، قید «قانون توسعه ساختاری» وجود دارد، اما قانون مصوب علاوه بر ترسیم ساختار کلان، به بیان برخی از سیاست ها، رویکردها و اصول فعالیتی و نیز تعیین احکام اجرایی و عملیاتی مشخص نیز پرداخته است که این ابعاد ساختاری باید در طراحی صندوق بیمه اجتماعی روستاییان ملاک عمل طراحان قرار گیرد: شورای عالی رفاه و تأمین اجتماعی، وزارت رفاه و تأمین اجتماعی، نهادها؛ سازمان ها، مؤسسات و صندوق های اصلی و مؤسسات کارگزاری.در بخش بعدی مقاله، نحوه تعامل وزارت رفاه وتأمین اجتماعی با صندوق بیمه اجتماعی روستاییان تبیین و رویکردهای عملیاتی و اجرایی غالب در این خصوص تشریح می شوند. مقاله- به طور خلاصه- عنوان می کند: با توجه به قانون نظام جامع، روستاییان باید تحت پوشش بیمه های اجتماعی قرار گیرند، این امر دارای ضرب الاجل زمانی است، سهم کمک دولت به صندوق روستا باید بیش از صندوق های شهری باشد و در طراحی فرایندهای اجرایی باید از موجودیت های سازمانی فعال در روستاها بهره گیری شود.در بخش پنجم مقاله، الزامات و مستندات قانونی بیمه روستاییان، ضمن اشاره کلی به مضامین مندرج در قانون اساسی و قانون برنامه چهارم توسعه، مرور می شود. در بخش ششم، گزینه های مختلفی که برای عملیاتی کردن بیمه اجتماعی روستاییان و عشایر قابل امکان سنجی است، با توجه به پیشینه تاریخی و آسیب شناسی کلی سیر تطور بیمه های اجتماعی روستاییان (چالش ها و محدودیت ها)، با توجه به الزامات و مستندات، تشریح گردد. "

"این مقاله، خلاصه گزارش یک طرح پژوهشی است که تحت نظارت موسسه عالی پژوهشی تأمین اجتماعی انجام شده است. از اهداف اصلی این پژوهش ، شناخت وضعیت جامعه بیمه شدگان و مستمری بگیران تحت پوشش بیمه اختیاری و بیمه حرف و مشاغل آزاد و همچنین تحلیل هزینه ـ فایده میزان دریافتی و پرداختی آنان به صندوق مربوط است. مقاله، ادعای منتقدان به خدمات بیمه اختیاری را ـ که معتقدند، این بیمه ها به ایجاد تعهدات اضافی برای سازمان تأمین اجتماعی منجر شده و هزینه های سازمان را افزایش داده است ـ موردتأمل قرار می دهد. در همین راستا، ابتلا جامعه بیمه شدگان و مستمری بگیران بیمه اختیاری و بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد، از منظر توصیفی مطالعه و تبیین شده است. ارزیابی مالی بیمه اختیاری و بیمه حرف و مشاغل آزاد، بخش بعدی مطالب است. سپس مقاله ضمن ارائه ی نگاهی تطبیقی، مبالغ دریافتی و پرداختی بیمه شدگان اختیاری و حرف و مشاغل آزاد به سازمان تأمین اجتماعی، یا از آن را براساس میزان سابقه و نرخ حق بیمه، تشریح می کند و در جداول متعدد به نمایش می گذارد. نسبت مبالغ پرداختی و دریافتی بیمه شده اختیاری، حرف و مشاغل آزاد ، و سطح بهینه متغیرهای موردبررسی (شامل نرخ بازدهی، سنوات پرداخت حق بیمه و ...) هم به تفصیل ، تبیین می گردد. دربخش دیگری از مقاله، تغییراتی که از افزایش یا کاهش نرخ بهره، بیمه یا طول دوره اشتغال، در نسبت دریافتی به پرداختی فرد بیمه شده و یا نسبت خروجی به ورودی صندوق ایجاد می شود، تحلیل می گردد. تعیین مقادیر متغیرهای موردبررسی با توجه به رسالت اجتماعی سازمان تأمین اجتماعی و محاسبه نرخ حق بیمه اجتماعی بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد، دیگر بخش های این مقاله هستند. در انتهای مقاله آمده است که آنچه نظام بیمه های داوطلبانه را از هم تمایز می کند، چگونگی برخورداری از مزایای مستمر با توجه به الگوهای رایج ، شیوه پرداخت آن، سیستم مالی حاکم و نوع مدیریت آن است. افزون بر این: در بررسی هایی که از سوی ، کارشناسان بانک جهانی به عمل آمده، ذکر شده است که برای پوشش بیمه ای نمی توان به راهبرد واحدی دست یافت چرا که طبقات مختلف جامعه در لایه های متفاوتی تحت پوشش قرار می گیرند. در مقاله همچنین تأکید می شود که خودکفایی صندوق های بیمه های آزاد یا داوطلبانه، با افزایش انگیزه سرمایه گذاری در عین تعدیل نسبت پرداختی به دریافتی آن، مستلزم تغییرات جهت دارو مکفی است."

این مطلب، خلاصه ای از یک طرح پژوهشی است. اهداف طرح، تشخیص بیماری موجود در جمعیت تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی، ارائه ابزار سنجش سلامت و رسیدن به پزشکی سلامت نگر برای ارائه هرچه بیش تر مراقبت های اولیه، عنوان شده است.روش و متدولوژی تحقیق، جامعه آماری، حجم و روش نمونه گیری وتعاریف و مفاهیم، در ابتدا تبیین شده اند. شرح عملیات میدانی (مرحله دوم طرح) و مروری بر مطالعات گذشته، موضوعات دیگر مقاله اند و آنگاه یافته های تحقیق، در دو بخش توصیفی و تحلیلی بیان شده است. مطلب در جداول متعدد، یافته های پژوهش را خلاصه و تبیین کرده است. بررسی میانگین هزینه بیماری نشانگر آن است که با وجود بالابودن امتیاز بیماری های چشم و دستگاه تنفسی، بیماری های قلب و دستگاه گردش خون، بالاترین هزینه را به خود اختصاص می دهند. از دیگر نتایج این بررسی این است که افراد شاغل دارای کم ترین بیماری، و در نتیجه، کم ترین میزان هزینه زایی درمانی نسبت به افراد تبعی خود هستند.این نوشتار در انتها، برخی راهکارها و پیشنهادها را برای شناخت وضع سلامت افراد تحت پوشش سازمان ارائه می کند.