روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران (اندیشه و رفتار)

فکر نشر ویژه نامه حاضر زمانی ایجاد شد که در کنار غفلت، سستی ها، تهدیدها و مانع های پیش روی بهداشت روان و پیش گیری از سوء مصرف مواد در کشور، تهدید مرگ بار دیگری بدن علاقه مندان و دلسوزان برنامه بهداشت روان و پیش گیری از اعتیاد را به لرزه درآورد. این تهدید انحلال تشکیلات ضعیف سلامت روان و اعتیاد در وزارت بهداشت بود، که به صورتی پنهان، آرام و بدون انجام فرایند کارشناسی از اواخر سال 1388 آغاز شد و تاکنون با طفره رفتن مسئولان از پاسخ گویی به چراها و چگونه ها همراه بوده است. با این که آب های ویران گر و نگرانی ها از آسیاب و آسیاب بان دور شده است و مدیران و کارگزاران مدیریت سلامت روان و اعتیاد با کوششی خستگی ناپذیر ادامه راه می دهند، سایه تهدید و غفلت همچنان بر سر سلامت روان جامعه سنگینی می کند. این شماره در نظر دارد با یاری جویی از دانش و تجربه صاحب نظران به چاره جویی این مهم بپردازد. پس از جلب رضایت مدیران سلامت روان و اعتیاد در وزارت بهداشت برای فراخوان ارسال مقاله، گزارش و نقطه نظر درباره چالش های پیش روی بهداشت روان و پیش گیری از اعتیاد، نشستی تخصصی با حضور صاحب نظران و تصمیم گیران حوزه سلامت روان و اعتیاد در انستیتو روان پزشکی تهران تشکیل شد، تا با گردآوری مباحث و دیدگاه های مطرح شده بتوان دورنمایی از چالش های پیش روی بهداشت روان و اعتیاد را ترسیم کرد تا بدین وسیله سیاست گزاران، پژوهشگران و متخصصان بتوانند دقیق تر و علمی تر به موضوع بپردازند. یافته های این جلسه در یک مقاله با عنوان «چالش های بهداشت روان و اعتیاد: گزارش نشست تخصصی» آورده شده است (منصوری، شریعت، میرزایی، دارالشفا و بوالهری، 2011). تعدادی از مقاله ها نیز دربرگیرنده نظر تخصصی و ارزشمند مرتبط با موضوع و بیان کننده دیدگاه های نو یا بخش های مغفول مانده بهداشت روان و اعتیاد است. این مجموعه مقاله بیان گر دیدگاه ها و تجربه طولانی متخصصانی است که گاه تنها اشاره ای از آن ها می تواند ره گشای بخشی از چالش ها و نگرانی های سامانه سلامت روان باشد، از جمله می توان به مقاله های «سلامت روانی- اجتماعی و راهکارهای بهبود آن» و «برخی از چالش های بهداشت روان و اعتیاد در ایران» اشاره کرد که با ارایه گزارشی از روند موجود و نگرانی ها، به چاره جویی پرداخته اند و راهکارهایی برای برون رفت از وضعیت موجود بیان کرده اند ( نوربالا، 2011؛ صابری زفرقندی، 2011 ). روان پزشکی جامعه نگر (اجتماعی) شاید یکی از مهم ترین زمینه های نادیده گرفته شده روان پزشکی جامعه امروز ماست. در کشور ما روان پزشکی به درمان در کلینیک و بیمارستان های دربسته به سبک 50 سال پیش منحصر شده است. چند گزارش از اقدامات ارزشمندی که در این زمینه در سال های اخیر و با ابتکار بخش خصوصی و همکاری دلسوزان دانشگاهی انجام شده است، در این شماره آمده است؛ «گشودن درها؛ مقایسه سامانه سلامت روان ایتالیا، اتریش و ایران»، «گزارش بازدید از یک خانه اسکان حمایتی بیماران روانی» ، «مروری بر برنامه های آموزش روان پزشکی جامعه نگر» و «آموزش روان پزشکی در بهداشت روان: گزارش یک تجربه» از آن جمله هستند (طاهرخانی، 2011؛ زارعی، احمدزاداصل و بوالهری، 2011؛ شریفی، 2011؛ قاسم زاده، 2011). برنامه ادغام سلامت روان در خدمات بهداشتی اولیه هم به عنوان برنامه ای با بیش از 20 سال سابقه در کشور مورد توجه قرار گرفته و شریعت و همکاران (2011) در مقاله ای بررسی های مربوط به آگاهی، نگرش و رضایت مندی مراجعان و کارکنان سامانه سلامت روان را به طور نظام مند مرور کرده اند. برنامه ریزان و مسئولان سلامت روان هم مانند سایر بخش ها در سال های اخیر به کاربرد رایانه و فن آوری های نو در گردآوری و تحلیل گزارش ها روی آورده اند. دو مقاله «طراحی سامانه ثبت خودکشی در کشور » و «پراکندگی جغرافیایی نیروی انسانی در سامانه ارایه خدمات سلامت روان در سال 1386» از جمله این تلاش هاست (حاجبی و همکاران، 2011؛ احمدزاداصل و همکاران، 2011). اعتیاد جنبه دیگری است که تعدادی از مقاله های این ویژه نامه به آن پرداخته اند. «بررسی کیفی نیازهای زنان برای درمان اعتیاد» و «ارتباط اعتیاد، تاب آوری و مؤلفه های هیجانی» از این دست هستند (رحیمی موقر، ملایری خواه لنگرودی، دلبرپور احمدی، امین اسماعیلی، 2011؛ محمدی، آقاجانی، زهتاب آور، 2011). امیدواریم این ویژه نامه با پرداختن به برخی از مهم ترین موضوع ها و چالش های بهداشت روان و اعتیاد کشور و بررسی آنها از جنبه های گوناگون و ارایه راهکارهایی برای برخورد با آنها، نقشی هر چند اندک در بهبود شرایط کشور داشته باشد و شاید که این نشر سندی از تلاش خبرگان و آگاهان و گامی در راه رسیدن به اتفاق نظر در تحلیل وضع موجود و تلاش برای تأمین سلامت روان جامعه باشد.

هدف : هدف پژوهش حاضر مرور نظام مند بررسی های 20 سال اخیر ایران در زمینه آگاهی، نگرش و رضایت مندی کارکنان و جمعیت عمومی از برنامه ادغام خدمات بهداشت روان در PHC بود. روش : بانک داده های داخلی و خارجی به روش جست وجوی الکترونیک بررسی شد. همچنین با روش های جست وجوی دستی، جست وجو بر پایه فهرست منابع و تماس های شخصی پژوهش های انجام شده در این زمینه گرد آوری و بررسی شد. با بررسی متن کامل پژوهش های انتخاب شده، 11 پژوهش مربوط به آگاهی و نگرش و یک پژوهش مربوط به رضایت مندی وارد بررسی حاضر شدند. یافته ها : نمونه مورد بررسی در بیشتر این پژوهش ها بهورز یا جمعیت عمومی بود و درباره دیگر گروه ها بررسی کمی انجام شده است. بیشتر بررسی های انجام شده نشان گر بالاتر از حد متوسط بودن آگاهی گروه های مورد بررسی بود. یافته های تنها پژوهش مربوط به رضایت مندی نیز به ترتیب بیان گر رضایت نسبی، رضایت زیاد و رضایت کم جمعیت عمومی از شیوه برخورد و ارایه خدمات، صرفه زمانی و اقتصادی و پیامدهای درمانی بود. نتیجه گیری : به نظر می رسد آگاهی و نگرش کارکنان و جمعیت عمومی در بیشتر موارد در حد متوسط یا بالاتر است، که این موضوع می تواند متأثر از اجرای برنامه ادغام باشد. اگرچه برای بررسی دقیق تر این موضوع لازم است پژوهش های تجربی مرتبط به صورت جداگانه انجام شوند.

هدف : پیرو تصویب اهداف و ضوابط برنامه چهارساله دستیاری روانپزشکی، آموزش روانپزشکی جامعه نگر به عنوان یکی از دوره های اصلی دستیاری روانپزشکی درآمده است. از آنجا که آگاهی از برنامه های آموزش روانپزشکی جامعه نگر در کشورهای دیگر می تواند به برنامه ریزی بهتر آموزش این دوره در کشور ما کمک کند، مرور حاضر با هدف بررسی برنامه های این دوره آموزشی برای دستیاران روانپزشکی در کشورهای مختلف انجام شد. روش : برای بررسی برنامه های موجود، جستجوی مفصلی در بانک های اطلاعاتی با استفاده از کلید واژه های مرتبط مانند residency و community و psychiatry انجام شد. همچنین برنامه های دستیاری روانپزشکی دانشگاه های کشورهای مختلف بررسی شد. یافته ها و نتیجه گیری : در مجموع به نظر می رسد آموزش عملی برنامه های روانپزشکی جامعه نگر بسیار متنوع است، چه در نوع آموزش های عملی، چه در مدت و زمان ارائه آن؛ و این تنوع تا حد زیادی وابسته است به نیازها و نیز خدمات جامعه نگر موجود در هر دانشگاه و کشور. با این حال و به رغم تفاوت ها، اشتراکاتی هم در اغلب برنامه ها وجود دارد، از جمله اینکه در اکثر برنامه ها دروس نظری مدونی نیز برنامه ریزی شده، دستیاران در ارائه خدمات مبتنی بر جامعه (مانند خدمات مراکز سلامت روان جامعه نگر و ویزیت در منزل) مشارکت فعال دارند، و ارائه خدمات به صورت تیمی با همکاری دیگر کارکنان بهداشتی و درمانی یک اصل است.

هدف : هدف پژوهش حاضر طراحی سامانه ثبت خودکشی در ایران با قابلیت طراحی مسیرهای شناسایی، ثبت، گزارش دهی و پیگیری موارد اقدام به خودکشی و مرگ ناشی از خودکشی بود. روش : با انجام بررسی های کتاب خانه ای و بررسی سامانه های ثبت خودکشی در سایر کشورها (دانمارک، هند و WHO )، راه های بالقوه شناسایی موارد خودکشی در کشور شناسایی، مسیرهای ثبت داده ها و گزارش دهی موارد خودکشی طراحی و با به کارگیری بحث گروهی نهایی شد. یافته ها : با به کارگیری داده های به دست آمده، فرم های ثبت موارد خودکشی طراحی شد. در این سامانه: 1- شبکه بهداشت و درمان جایگاه مناسب برای گردآوری داده های مربوط به خودکشی درنظر گرفته شد، 2- موارد خودکشی منجر به مرگ و موارد اقدام به خودکشی به طور کامل ثبت می شود، 3- داده ها در فرم های کلی ماهانه از سطح مراکز درمانی و سایر مراکز مشارکت کننده گردآوری می شود، 4- در مرکز ثبت موارد خودکشی در شبکه بهداشت و درمان، داده ها ماهانه به وسیله مسئول بهداشت روان وارد شبکه نرم افزاری می شود، 5- این سامانه نخست در دو دانشگاه پیش اجرا خواهد شد، 6- آموزش گروه های هدف (مدیران مراکز و پرسنل) در مراحل نخست اجرای طرح بااهمیت است. نتیجه گیری : راه اندازی سامانه ثبت رفتارهای خودکشی در کشور گام اساسی نخستین در برنامه های کنترل و پیش گیری از خودکشی در کشور خواهد بود.

هدف : هدف پژوهش حاضر بررسی میزان اثربخشی آموزش بهداشت روان به داوطلبان بهداشتی و پزشکان متخصص غیرروانپزشک در جلب مشارکت مردمی و ارایه خدمات بهداشت روان در قالب یک الگوی مشارکتی شهری بود. روش : ساکنان سه محله 11، 16 و 18 منطقه شش شهر تهران به عنوان جمعیت زیرپوشش درنظر گرفته شدند. 20 داوطلب (به عنوان رابط بهداشت روان)، شش کارشناس ارشد روان شناسی بالینی یا مشاوره، سه روانپزشک و 15 پزشک متخصص غیرروانپزشک (همگی ساکن منطقه شش شهرداری) آزمودنی های پژوهش حاضر بودند که داوطلبانه و به وسیله فراخوان عمومی در طرح شرکت کردند. داده ها به دو روش کمی (با کاربرد پرسش نامه های ویژگی های جمعیت شناختی، نظرسنجی پزشکان متخصص و نظرسنجی رابطان بهداشت روان) و کیفی (با ثبت تجربه ها و مشاهده ها) گردآوری شدند. تجزیه و تحلیل داده ها با کمک SPSS-15 و به روش آزمون آماری t وابسته انجام شد. یافته ها : یافته ها نشان داد نمره های به دست آمده از دو پرسش نامه نظرسنجی رابطان بهداشت روان و پزشکان متخصص در پیش آزمون و پس آزمون تفاوت دارد (002/0≥ p ). هم چنین رابطان بهداشت روان شهری پس از آموزش به شناسایی بیماران محله پرداخته، آنها را به مراکز مشاوره، پزشکان متخصص و بیمارستان محلی ارجاع دادند. نتیجه گیری : آموزش مفاهیم بهداشت روان و درگیری رابطان و پزشکان متخصص در یک الگوی مشارکتی در محله ها، می تواند روش مؤثری برای ارایه خدمات مراقبت های بهداشت روان اولیه در شهرهای بزرگ باشد.

هدف : هدف پژوهش حاضر بررسی نیازهای ویژه زنان مصرف کننده مواد در درمان اعتیاد بود تا به تنظیم سیاست ها و برنامه ها برای ارایه بهتر خدمت به این گروه کمک کند. روش : در این پژوهش کیفی 62 زن معتاد از دو مرکز درمانی چیتگر و خانه خورشید در گروه های مختلف سنی، وضعیت تأهل و روش مصرف مواد و سه نفر از مسئولان مراکز طی 7 جلسه بحث گروهی متمرکز و 23 جلسه مصاحبه فردی عمیق مورد مصاحبه قرار گرفتند. یافته ها با به کارگیری سیاهه راهنما گردآوری شد؛ گویه های این سیاهه برپایه بحث با مسئولان این دو مرکز و بررسی متون تدوین شد. مسایل زنان معتاد به سه دسته مشکلات عمومی، مشکلات دوره درمان و مشکلات پس از دوره درمان تقسیم و برای زنان مجرد و متأهل دو سیاهه مخصوص طراحی شد. جلسه ها و مصاحبه ها تا رسیدن به اشباع یافته ها ادامه یافت. یافته ها : بیشتر زنان انگ اجتماعی، تحقیر و طرد شدن از خانواده و جامعه و فقر شدید را به عنوان اساسی ترین مشکل خود بیان کردند. بیش از یک چهارم آن ها بی خانمان بودند و بیش از نیمی از آن ها سوءاستفاده فیزیکی و جنسی را تجربه کرده بودند. کمبود پزشک زن، مشاور و آموزش های بهداشتی، محیط ناامن و شرایط نامناسب بهداشتی و رفاهی مهم ترین محدودیت ها بود. هر دو مرکز با کمبود خدمات روانی- اجتماعی از جمله پناهگاه جهت نگهداری زنان معتاد، اشتغال زایی و نگهداری و حمایت از فرزندان روبرو بودند. نتیجه گیری : گسترش خدمات اختصاصی هماهنگ با نیازهای زنان به ویژه خدمات روانی- اجتماعی برای افزایش موفقیت درمان اعتیاد زنان به شدت ضرورت دارد. نظارت و ارتباط تنگاتنگ سازمان های متولی با مراکز درمانی موجود در بهبود کیفیت خدمات مؤثر است .

هدف : هدف پژوهش حاضر بررسی رابطه ویژگی های شخصیتی زنان قربانی با انواع خشونت و تعیین سهم ویژگی های جمعیت شناختی (در مقایسه با عوامل شخصیتی) در پیش بینی خشونت علیه زنان بود. روش : بررسی توصیفی- همبستگی حاضر در شهر کرمانشاه و روی زنان متأهل مراجعه کننده به مراکز بهداشتی- درمانی در سال 1387 انجام شد. با درنظر گرفتن وضعیت اجتماعی- اقتصادی، مناطق شهری به سه سطح پایین (40 مرکز)، متوسط (30 مرکز) و بالا (15 مرکز) تقسیم شدند و متناسب با حجم و میزان گستردگی هر سطح، به طور تصادفی چند مرکز از هر منطقه انتخاب و در نهایت 396 نفر به روش نمونه گیری در دسترس به دو پرسش نامه نسخه کوتاه فهرست پنج عاملی شخصیت ( NEO-FFI ) و پرسش نامه همسرآزاری ( SAQ ) پاسخ دادند. تجزیه و تحلیل داده ها با کمک SPSS-16 و به روش ضریب همبستگی پیرسون و رگرسیون چندگانه انجام شد. یافته ها : روان آزرده خویی خشونت روانی و جسمی را، وظیفه شناسی خشونت جنسی را و برون گرایی خشونت جسمی را پیش بینی کرد (05/0≥ p ). اعتیاد مرد، سن زن و مرد، میزان تحصیل مرد، مدت زمان ازدواج و نداشتن فرزند نیز در تبیین انواع خشونت سهم داشتند (05/0≥ p ). نتیجه گیری : اگرچه ویژگی های شخصیتی در تبیین هر سه نوع خشونت سهم قابل توجه داشتند، عوامل جمعیت شناختی و بیماری روانی و جسمی نیز قدرت پیش بینی کنندگی قابل توجهی را به خود اختصاص دادند.

هدف : هدف پژوهش حاضر بررسی ارتباط اعتیاد با عوامل محافظت کننده (تاب آوری) و عوامل خطر (افسردگی، اضطراب و استرس) بود. روش : 346 دانشجوی فنی دانشگاه صنعتی شریف به روش دردسترس به پرسش نامه های سرندی تلویحی سوء مصرف مواد ( SASSI-3 )، مقیاس تاب آوری کانر و دیویدسون ( CD-RISC ) و مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس ( DASS-21 ) پاسخ دادند. تجزیه و تحلیل داده ها با کمک SPSS-16 و به روش آزمون همبستگی پیرسون، آزمون t مستقل و رگرسیون چندمتغیری انجام شد. یافته ها : یافته ها نشان داد اضطراب (001/0≥ p ، 31/3- = t )، افسردگی (001/0≥ p ، 55/5- = t ) و استرس (001/0≥ p ، 37/3- = t ) در آزمودنی هایی که احتمال سوء مصرف مواد در آن ها بالاتر بود، نسبت به گروه مقابل بیشتر و میزان تاب آوری (01/0≥ p ، 56/2 = t ) کمتر بود. نتیجه گیری : میزان بالای مشکلات هیجانی و احتمال بالای سوء مصرف مواد در دانشجویان، توجه به عوامل خطرپذیری و مداخله های پیشگیرانه را در اولویت قرار می دهد.

هدف : بررسی حاضر با هدف ارایه نقشه جغرافیایی و وضعیت پراکندگی شاخص های مربوط به پراکندگی نیروی انسانیِ سامانه ارایه خدمات روان در ایران، به تفکیک مناطق زیرپوشش دانشگاه های علوم پزشکی انجام شد. روش : این بررسی با به کارگیری داده های موجود از گزارش های سامانه سلامت روان در سال 1386 انجام شد. پس از تنظیم شاخص ها، داده ها به کمک نرم افزار Arc GIS 9.2 به صورت توصیفی و نمودار درون یاب نمایش داده شد. همچنین میزان هر یک از شاخص های بررسی شده، کمینه و بیشینه و انحراف معیار هر یک از شاخص ها در مناطق گوناگون گزارش شد. یافته ها : در سال 1386 میانگین کشوری هفت شاخص جمعیت زیرپوشش به کل جمعیت کشور، جمعیت زیرپوشش شهری به کل جمعیت شهری، جمعیت زیرپوشش روستایی به کل جمعیت روستایی، نسبت خانه های بهداشت زیرپوشش به کل خانه های بهداشت، نسبت مراکز بهداشتی- درمانی روستایی زیرپوشش به کل موارد موجود، نسبت مراکز بهداشتی- درمانی شهری زیرپوشش به کل موارد موجود و نسبت پایگاه های بهداشتی زیرپوشش به کل موارد موجود به ترتیب 8/54%، 9/36%، 2/96%، 5/97%، 1/97%، 4/50%، 4/41% بود. تعداد افراد ارایه دهنده خدمات بهداشت روان در کشور به تفکیک عبارت بود از: 29282 بهورز، 6529 کاردان بهداشت، 4595 پزشک عمومی دوره دیده، 61877 رابط بهداشت، 692 روان پزشک، 27 روان پزشک کودک، 126 دکتر روان شناس (56 نفر بالینی و 70 نفر دیگر شاخه ها)، 652 کارشناس ارشد روان شناسی (183 نفر بالینی و 469 نفر دیگر شاخه ها)، 651 مددکار اجتماعی و 214 روان پرستار. نتیجه گیری : پراکندگی تخصصی نیروی انسانی در سامانه سلامت روان کشور خوب است، ولی در پراکندگی نیروی انسانی متخصص نسبت به جمعیت زیرپوشش توازن وجود ندارد.

در اساس نامه سازمان جهانی بهداشت 1 ( WHO ) سلامت «نه تنها نبود بیماری یا معلولیت»، بلکه «حالت بهینه خوب بودن جسمی، روانی و اجتماعی» تعریف شده است (گزارش سازمان جهانی بهداشت، 2001). مفهوم سلامت روانی نیز از نظر WHO چیزی فراتر از نبود اختلال های روانی و شامل 1- خوب بودن ذهنی، 2- ادراک خودکارآمدی، 3- استقلال و خودمختاری، 4- کفایت و شایستگی، 5- وابستگی میان نسلی و 6- خودشکوفایی توانمندی های بالقوه فکری و هیجانی است (همان جا). اختلال رفتاری- روانی عبارت است از حالات قابل توجه بالینی که با تغییر در تفکر، خلق، هیجان یا رفتار مشخص و با ناراحتی و تشویش شخصی و یا اختلال کارکرد زندگی همراه باشد. این تغییرات در گستره هنجار جامعه قرار نمی گیرند و به صورت واضح غیرعادی و بیمارگونه و مداوم یا عودکننده هستند (همان جا؛ سادوک 2 ، سادوک و رالز 3 ، 2009). گرچه WHO از سال 1946 میلادی برای سلامت تعریف سه بعدی زیستی، روانی و اجتماعی را بیان کرده است، اما در بیشتر کشورها دو بعد روانی و اجتماعی سلامت تا حد زیادی به وسیله متولیان سامانه سلامت و حاکمان کشورها نادیده گرفته شده، که البته کشور ما نیز از این قاعده مستثنی نبوده است. از حدود دو دهه پیش WHO نسبت به این بی توجهی زیان بار هشدار جدی داده و به نقش نزدیک به 85 درصدی عوامل روانی- اجتماعی تأثیرگذار بر سلامت اشاره کرده است. به دنبال آن کشورهای توسعه یافته به سرعت راهکارهایی برای اصلاح بهداشت روانی- اجتماعی جوامع خود تدارک دیده، به مرحله اجرا در آورده اند. به نظر می رسد زمان آن فرا رسیده که کشور ما نیز به طرح این موضوع مهم و حیاتی بپردازد؛ این مقاله با هدف بررسی نارسایی های سلامت روانی- اجتماعی و ارایه راهکارهای بهبود آن، نیز وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و رسالت فرهنگستان علوم پزشکی ایران در این زمینه تنظیم شده است. بر پایه اظهار نظر سازمان جهانی بهداشت (2001) در سال 1990 میلادی از ده بیماری که بیشترین میزان ناتوانی را در جهان سبب شده اند، پنج مورد آن مربوط به بیماری های روانی است (افسردگی اساسی 4 ، سوء مصرف دارو و الکل 5 ، اختلال خلقی دو قطبی 6 ، اسکیزوفرنی 7 و اختلال وسواسی- اجباری 8 ). بر پایه پیش بینی های پژوهشگران بین المللی بار اختلال افسردگی، حوادث و سوانح، عوارض جنگ، خشونت و صدمه به خود از سال 1990 تا سال 2020 به ترتیب از رتبه چهارم به دوم، نهم به سوم (گفتنی است کشور ما درحال حاضر از این نظر در بدترین وضعیت است)، شانزدهم به هشتم (احتمال افزایش این رتبه پس از حادثه 11 سپتامبر 2001 و واکنش های پس از آن بیشتر شده است)، نوزدهم به دوازدهم و هفدهم به چهاردهم جابه جا می شود (کریستوفر 9 ، آلن 10 و لوپز 11 ، 1996). در جدیدترین پیش بینی WHO بار اختلال افسردگی از سال 2002 به سال 2030 میلادی در کشورهای توسعه یافته از رتبه چهارم به رتبه نخست و در کشورهای در حال توسعه از رتبه چهارم به رتبه دوم پس از HIV/AIDS می رسد. همچنین بار بیماری دیابت که یک اختلال روان تنی است، از رتبه بیستم در سال 2002 به رتبه یازدهم در سال 2030 میلادی کاهش می یابد (سازمان جهانی بهداشت، 2008). در ایران بار بیماری های روانی و اختلال های روانی- رفتاری پس از حوادث عمدی و غیرعمدی، رتبه دوم را در سال 1382 به دست آورده است (نقوی، 2007). تمامی این پبش بینی ها از اهمیت توجه جهانی به سلامت روان در دو دهه آینده حکایت می کند. بر پایه اظهارنظر کمیسیون عوامل تعیین کننده روانی- اجتماعی سلامتِ WHO نزدیک 85 درصد عوامل تأثیرگذار بر سامانه سلامت، به جز عوامل زیستی و ژنتیک است، که به نظر می رسد در تمامی کشورها، از جمله ایران، نادیده گرفته شده است. اگرچه برای سلامت اجتماعی تعریف و شاخص گذاری یکسان جهانی وجود ندارد، متناسب با هر منطقه شاخص های خاصی به کار رفته است. از دیدگاه صاحب نظران ایران شاخص های سلامت اجتماعی عبارت است از: نبود فرد فقیر، خشونت، تبع ی ض جنس ی، ب ی کار ی و تبع ی ض قوم ی- نژاد ی - منطقه ا ی؛ کنترل رشد جمعیت؛ برابری همگان در برابر قانون؛ رعایت پ ی مان حقوق بشر و سا ی ر پ ی مان ها ی مرتبط با حقوق انسان؛ آموزش اجباری و رایگان تا پا ی ان دوره راهنما یی؛ دسترسی همگان به خدمات سلامت؛ وجود امن ی ت و آزاد ی عق ی ده؛ احساس رضا ی ت از زندگ ی؛ زیرپوشش بیمه بودن تمامی مردم؛ توز ی ع عادلانه درآمدها (حق افراد داده شود و همه برا ی کسب درآمد فرصت برابر داشته باشند)؛ مشروعیت حکومت نزد مردم؛ انتخاب حاکمان به ش ی وه مردم سالارانه و نظارت مردم بر آن ها (رفیعی، سمیعی، امینی رازانی و اکبریان، 2010). برخی واقعیت های روانی اجتماعی ایران 1- روند شیوع اعتیاد در ایران الف- طی 20 سال گذشته از سال 1357 تا 1377 به طور متوسط میزان بروز سوء مصرف مواد سالانه

پیرو فراخوان مسئولان محترم مجله روان پزشکی و روان شناسی بالینی ایران برای نظرخواهی از صاحب نظران حوزه سلامت روان در مورد « چالش های پیش روی بهداشت روان و پیش گیری از سوءمصرف مواد در ایران »، نخستین نشست علمی «بررسی چالش های سلامت روان و نظام سلامت روان در مراقبت های بهداشتی اولیه کشور» در سال روز ولادت امام حسن مجتبی (ع)، برابر با چهارم شهریور سال 1389 هجری شمسی به دعوت انجمن علمی روان پزشکان ایران، در محل دفتر مطالعات اسلامی انستیتو روان پزشکی تهران برگزار شد. متن حاضر برداشتی از مهم ترین چالش های پیش روی بهداشت روان است که در آن نشست ارائه شد، چالش هایی که اگر به درستی به آن پرداخته نشود، تأثیر آن در توقف روند روبه رشد بهبود سلامت روان کشور دور از انتظار نخواهد بود. امید است این نوشتار آغازی باشد تا صاحب نظران با بررسی همه جانبه و ژرف چالش های موجود و نقد کارایی نظام سلامت در حوزه سلامت روان و اعتیاد، راه را برای حفظ و بهبود سلامت روان جامعه هموار سازند. به هر میزان موضوع های مهم اجتماعی مانند سلامت روان و اعتیاد مورد نقد علمی، اگرچه بی رحمانه، قرار گیرد، جامعه از فواید آن در قالب اصلاح سیاست ها و عملکردها و کاهش خطاها بهره مند خواهد شد. 1- نگاه نادرست و نگرش نه چندان منطقی مردم، متخصصان و سیاست گذاران سیاسی و بهداشتی به مقوله سلامت روان امروزه اهمیت سلامت روان و تأثیر جدی آن بر بخش های دیگر سلامت (جسمی، اجتماعی و معنوی) انکارپذیر نیست. جدا از تعریف سلامت، با توجه به ارتباط نزدیک این بخش از سلامت با بهداشت عمومی و عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت (پرینس 1 و همکاران، 2007) می توان گفت بدون سلامت روان، دست یابی به بخش های دیگر سلامت امکان ناپذیر است (ریبا 2 ، 2010). رنجوری و در معرض آسیب بودن 5 درصد (450 میلیون نفر) مردم جهان (سازمان جهانی بهداشت، 1995) و 21درصد از جمعیت کشورمان (نوربالا، عاطف وحید، باقری یزدی و یاسمی، 2002) از یکی از ناهنجاری های روان پزشکی، مقوله بهداشت روان را به عنوان یک اولویت قطعی و اصلی و نه در حد تعارف های معمول در جهان و ایران اجتناب ناپذیر کرده است. ایران در اصلاح نگرش های نادرست به مقوله اختلال های روان پزشکی و مشکل اعتیاد، نه تنها در میان عموم مردم، بلکه در میان سیاست مداران و مدیران ارشد، گام های بزرگی برداشته است، به طوری که امروزه هیچ مسئولی هر چند در حد شعار اهمیت سلامت روان را نادیده نمی گیرد. ولی با نگاه به آینده باید گفت هنوز راه های نرفته زیادی در پیش رو است و لازم است گام های اساسی و بنیادی تری برداشته شود. 2- نامناسب بودن ساختار وکمبود اعتبار مالی ایران یکی از کشورهای پیشرو در ایجاد و گسترش ساختار سلامت روان، به خصوص در زمینه ارتباط ساختارهای کشوری سلامت روان و اعتیاد در وزارت بهداشت با الگوی ادغام سلامت روان در مراقبت بهداشتی اولیه 3 ( PHC ) بوده است، به گونه ای که نخستین برنامه ملی بهداشت روان کشور در سال 1365 تدوین شد، که هدف آن ادغام برنامه بهداشت روان در نظام مراقبت های اولیه بود (رحیمی موقر و همکاران، 2008). ضعف در ساختار مناسب و تعریف شده برای اطمینان از اجرایی شدن برنامه های سلامت روان در سطح کشوری، استانی و شهرستانی مشکلاتی را برای کشورهای منطقه ایجاد کرده است، به طوری که در مدیترانه شرقی تنها 12 کشور در حوزه سلامت روان و از میان آنها تنها چهار کشور برای مداخله های روان شناختی در موارد اضطراری و بحران های طبیعی برنامه و سیاست مشخص دارند (یاسمی و همکاران، 2001). بررسی چهار دوره تاریخ روان پزشکی و بهداشت روان در کشور، از نگهداری رقت بار بیماران در دارالمجانین (پیش از سال 1320) تا تشکیل نخستین اداره بهداشت روان و آغاز فعالیت های پژوهشی در حوزه سلامت روان (سال های 1320 تا 1350)، الگوی خدمات بهداشت روان جامعه نگر و ارتقای ساختار بهداشت روان به اداره کل با وظایف جدی آموزشی- پژوهشی و برنامه ریزی کلان بهداشت روان و ایجاد بیمارستان ها و مراکز جدید درمانی (دهه پنجاه) نشان گر روند روبه رشدی است. با این وجود، روند کار مورد رضایت کارشناسان این حوزه نیست، هم چنان که تصمیم گیری های اتخاذ شده برای نزول شأن سازمانی دفتر سلامت روانی- اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت با روند یادشده هم خوانی ندارد. برخلاف تلاش های مدیریت کلان وزارت بهداشت در دولت نهم مبنی بر حفظ و ارتقای ساختار دفتر مذکور، حداقل در حد اداره کل با مأموریت فعالیت در سه زمینه سلامت روانی، سلامت اجتماعی و اعتیاد، نزول جایگاه دفتر به مشاور معاون وزیر را می توان نگاه نادرست و کارشناسی نشده به بهداشت روان در کشور تفسیر کرد. شکاف درمانی 1 برای ناهنجاری های روانی در تمام کشورها بسیار زیاد است؛ شکافی عمیق میان شیوع بیماری های روان پزشکی از یک س

نمودار تشکیلاتی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به احتمال زیاد با هدف کوچک سازی دولت دگرگون شد. در تشکیلات جدید، معاونت سلامت این وزارت خانه دوباره در الگوی ساختاری پیشین، یعنی دو معاونت بهداشت و درمان تعریف شد، با این تفاوت که برخی از زیر مجموعه های پیشین این دو معاونت با تغییر نام در بخش های گوناگون پراکنده و از پوشش معاونت اصلی خارج شدند. در جریان این تغییرهای پرشتاب و چه بسا کارشناسی نشده ی سازمانی، متأسفانه دفتر سلامت روانی- اجتماعی و اعتیاد استقلال خود را از دست داد. در سال های اخیر به دلیل اهمیت و گسترش هشداربرانگیز مشکلاتی مانند نابسامانی های روانی و آسیب های اجتماعی و اعتیاد، دفتر سلامت روانی- اجتماعی به صورت تشکیلاتی مستقل اداره می شد، ولی اکنون این دفترِ مستقل از حالت مجموعه ای رو به گسترش به زیر مجموعه ای کوچک و حاشیه ای تبدیل شده است. البته برای نخستین بار نیست که به دلیل سیاست گذاری های نادرست با بازگشت به نقطه صفر مواجه می شویم! در شرایطی که سازمان بهداشت جهانی افسردگی را مهم ترین بیماری در چند سال آینده اعلام و ستاد مبارزه با مواد مخدر بر لزوم ایجاد ساختار سازمانی مجزا و مشخص در دانشگاه های علوم پزشکی سراسر کشور تأکید کرده است، ازهم گسستگی دفتر سلامت روانِ وزارت بهداشت رویدادی پرسش برانگیز و شگفت آور است که به هیچ وجه با برنامه ریزی های وزیر و معاون پیشین این وزارت خانه در مورد فعالیت مستقل حوزه های سازمانی سلامت روان و پیشگیری و درمان سوء مصرف مواد هماهنگی ندارد. بدیهی است پیامدهای منفی این ناهماهنگی ها در سطح فراگیر، گریبان گیر دانشگاه های علوم پزشکی خواهد شد که گروه مستقل سلامت روانی- اجتماعی و اعتیاد را راه اندازی کرده اند. تغییر نمودار تشکیلاتی وزارت بهداشت بار دیگر بر پایبند نبودن ما به برنامه ریزی های درازمدت مهر تأیید می زند، که با تغییر یک مقام ارشد در یک سازمان، بیشتر برنامه ها و حتی سمت های اداری آن سازمان به هم ریخته و از ابتدا بازتعریف می شود! این تغییر نشان داد حرف و ادعای مسئولان و سیاست گذاران چقدر با عمل فاصله دارد. فعالان سلامت روان در سایه استقلالی که به دست آورده بودند، با برنامه ریزی و تلاش های مستمر خویش کوشیدند تا این نکته را جا بیندازند که اختلال های روان پزشکی به ویژه افسردگی و اعتیاد را نمی توان مانند دیابت، افزایش فشارخون، هیپوتیروئیدی، فنیل کتونوری و... تنها یک شاخه مهم از بیماری های غیرواگیر درنظر گرفت. تلاش آنها برای ضرورتی بود که احساس می شد: «تعریف دفتر جداگانه برای سلامت روانی و اجتماعی!» و برای جامه عمل پوشاندن به این باور که «نمی توان بخش سلامت روان را یک بخش وابسته، در حاشیه دیگر بیماری ها و گروه های بهداشتی در نظر گرفت!» دفتر سلامت روانی- اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت در سایه استقلال نسبی و سپس کاملی که به دست آورد، در دو سه سال اخیر بسیاری از موضوع های به حال خود رهاشده، دست ناخورده و ناپیموده (از جمله برنامه پیش گیری از خودکشی، تدوین قانون همه جانبه سلامت روان، تأمین سلامت روان در بحران و بلایا، برقراری تعامل میان دو سامانه سلامت روان و رسانه، آموزش برنامه مهارت های زندگی و فرزندپروری، مقابله با کودک آزاری، درمان اعتیاد با متادون و...) را مورد توجه قرار داد. اداره سلامت اجتماعی را بنیان نهاد و فعال کرد؛ به مستندسازی تجربه ها توجه کرد (مانند تدوین و انتشار راهنمای درمان بیماری های روان پزشکی بزرگسالان، قانون همه جانبه سلامت روان، راهنمای بیان اخبار خودکشی در رسانه ها، راهنمای تجویز شوک درمانی و...)؛ شاخص های جدید تعریف کرد؛ به ایده های نو میدان داد و زمینه ایده پردازی در گستره های گوناگون را فراهم آورد... ولی... از کف رفتن استقلال این دفتر بسیاری از فعالان حوزه های علوم روان شناختی و رفتاری (روان پزشکان، روان شناسان، مددکاران اجتماعی و...) را نسبت به اجرایی شدن برنامه های ازپیش تعریف شده دلسرد کرد و زایمان جنین تراریخته سلامت روان را برای هزار و یکمین بار به عقب انداخت! جنین ناقص الخلقه ای که به نظر نمی رسد حتی با سزارین هم به دنیا بیاید! به احتمال نزدیک به یقین، سی سال، شصت سال و شاید صد سال دیگر هم وزیر بهداشت هم چنان از اهمیت بهداشت روانی مردم سخن بگوید و بر ادغام برنامه های سلامت روان در سامانه سلامت تأکید نماید، ادغامی که نه اکنون و نه آن زمان اتفاق نخواهد افتاد!!!

واژه coach به معنای «درشکه»، در زبان انگلیسی ریشه دارد و برای نخستین بار در سال 1830 میلادی در محیط دانشگاهی و در مورد دانشجویانی به کار برده شد که به هم دوره ای های خود کمک درسی می کردند. پس از آن این واژه به مرور وارد ورزش شد و در حال حاضر نیز در رشته های گوناگون به کار می رود. در اینجا منظور از این واژه، تنها یک مربی برای تقویت توانایی های ورزشی نیست، بلکه کسی است که هدف مندانه در ورزشکار انگیزه ایجاد می کند. درشکه وسیله ای است که حرکت از یک مکان به مکان دیگر را امکان پذیر می سازد. یک درشکه بان خوب منطقه را می شناسد، دید کلی و اجمالی دارد و مسافر را از بهترین و امن ترین راه به مقصد می رساند. این راهنما از میهمانش پذیرایی می کند، حالش را جویا می شود، مناظر بین راه را نشان می دهد و آگاهانه و خالصانه داده های مفید در اختیار مسافرش قرار می دهد. به این ترتیب همراهی تخصصی 1 فرایندی است هدفدار برای تغییر وضعیت و به بیان دیگر همراهی تخصصی و برنامه ریزی شده ای است برای حل مشکل به وسیله بالابردن توانایی های شخصی و مرور منتقدانه روندهای فکری (راجرز 2 ، 2008). تفاوت اصلی همراهی تخصصی و روان درمانی در اینجاست که در همراهی تخصصی، درمان 3 بیماری های روانی جایی ندارد، اگرچه شیوه های گوناگون درمانی، از جمله تحلیل رفتار متقابل 4 ، برانگیختگی درمانی 5 و حتی برنامه نویسی عصبی- کلامی 6 ( NLP ) به کار برده می شود. این شیوه نخست در مورد مدیران ارشد به کار برده شد و به مرور زمان به مدیران میانی، کارمندان و دیگر کارگزاران گسترش پیدا کرد. در حال حاضر همراهی تخصصی در شغل 7 برای حل مشکلات شغلی و یا برای رسیدن به یک هدف شخصی یا گروهی در رابطه با سازمان یا شغل به کار می رود (رائن 8 ، 2003). اواخر دهه 60 کار گروهی 9 در اروپا رواج یافت و هر سازمانی تلاش کرد به نوعی این واژه عملی یا نمادین را به کار برد. در این دوره بود که مدیران همراهی تخصصی را عهده دار شدند. این دگرگونی مشکلات زیر را در پی داشت: 1- به دلیل تلفیق نقش ها و تداخل منافع، «بی طرفی» که از خصوصیات لازم همراهی تخصصی است، خدشه دار شد، 2- داوطلبانه بودن همراهی تخصصی به شکل حکم اداری و اجباری درآمد، 3- بسیاری از مشکلات و برنامه ریزی ها به دلیل ارتباط با شخص رئیس یا شغل ریاست بیان نمی شد. برای حل این مشکل، همراهی تخصصی به کارشناسانی خارج از سازمان واگذار شد، کارشناسانی که بیرون گود نشسته بودند و بنابراین می توانستند خدمات مفیدتری ارایه دهند. به مرور زمان همراهی تخصصی از حوزه اقتصاد فراتر رفت و جنبه های گوناگون زندگی افراد را دربرگرفت، به گونه ای که امروزه از همراهی تخصصی در زندگی 10 برای حل تنش های زندگی و رسیدن به هدف های شخصی یاد می شود. حل مشکلات با همراهی یک کارشناس باتجربه، تحلیل موقعیت های موفقیت آمیز زندگی (گذشته، حال و آینده)، برنامه ریزی برای رسیدن به آرمان ها و بررسی راه های گوناگون رسیدن به آن ها، پیشگیری از استرس، رشد شخصیتی، بازتاب کارکرد شغلی و شخصی و به طور کلی بالابردن کیفیت زندگی از موضوع های اصلی همراهی تخصصی زندگی است (اشمیت- تنگر، استال و اشمیت- تنگر، 2007). هم اکنون در بسیاری ازکشورها همراهی تخصصی هر درمان گرِ سلامت روان، به وسیله فرد باصلاحیت دیگر امری رایج است، امید است متخصصان سلامت روان در ایران نیز به این موضوع توجه کرده، آن را جزیی از زندگی حرفه ای خود در نظر بگیرند.

خدمات حمایتی نمونه نوعی مداخله بهبودی محور 1 است که هدف آن، قرار دادن بیمار در محیطی رقابتی (مانند شغل، آموزش یا اسکان) و دلخواه بیمار است تا در صورت لزوم خدماتی برای افزایش موفقیت او ارایه شود. این برنامه نقطه مقابل خدماتی است که بیمار را در کارهای غیررقابتی به کار می گمارد و یا در برنامه ها و محیط های مخصوص بیماران روانی قرار می دهد، محیط هایی که پیشرفت چندانی دربر نداشته، رضایت مندی کمتری به همراه دارد. در مداخله های بهبودی محور افزون بر اشتغال، آموزش و اسکان، اجتماعی کردن حمایتی 2 نیز مورد توجه قرار گرفته است (کاپلاویز 3 ، لیبرمن 4 و سیلورستین 5 ، 2009) . هر انسانی به محلی برای زندگی نیاز دارد (شپرد 6 و مورای 7 ، 2001). اسکان ایمن و قابل قبول یک جز اساسی در مجموعه خدمات پیچیده و پایه ای لازم برای نگهداری بیماران مبتلا به بیماری شدید و ناتوان کننده روانی در جامعه است (کاپلاویز و همکاران، 2009)، این امر کانون تلاش سیستم های مراقبت جامعه محور است (شپرد و مورای، 2001) که بدون آن درمان ها به شکست خواهد انجامید (کاپلاویز و همکاران، 2009). نکته درخور توجه و تعجب برانگیز این است که خدمات بهداشت روان و نیز متخصصان بهداشت روان علاقه کمی به موضوع اسکان نشان داده اند (شپرد و مورای، 2001). موانعی که بیماران روانی را از داشتن سرپناه های ایمن و رضایت بخش بازمی دارد، عبارتند از: نارسایی در مهارت های زندگی مستقل و اجتماعی، نشانه های شدید و اختلال های شناختی، عوامل اجتماعی مانند انگ، فقر، تبعیض و نیز نارسایی های سامانه خدماتی. پیامدهای این بی توجهی مواردی مانند استفاده نامناسب از خدمات بیمارستان های عمومی و روان پزشکی، ایجاد بار برای خانواده و درگیری بیشتر بیماران با سامانه قانونی و کیفری است (کاپلاویز و همکاران، 2009). یکی از اصلی ترین نیازهای بیماران مبتلا به اختلال های شدید روان پزشکی، کمک به آن ها برای بازگشت از بیمارستان به خانه است. ترخیص از بیمارستان یا اماکن اقامتی بازتوانی درصورتی که به خوبی انجام نشود، می تواند بر کل زندگی آینده بیماران تأثیر منفی بگذارد (سالتر 8 و ترنر 9 ، 2008). در این مورد کارهای گوناگونی انجام شده است؛ در ابتدا تلاش شد تا با به کارگیری محیط های زندگی انتقالی، بیماران از محیط های با نظارت زیاد به محیط های با نظارت کم منتقل شوند. مشکل محیط های انتقالی این بود که به گونه ای برنامه ریزی شده بودند که منجر به اقامت به مدت ثابت در هر مرحله از مراحل اسکان می شد و بیماران بیشتر برپایه نیازهای سامانه از مرحله ای به مرحله دیگر انتقال می یافتند، نه برپایه نیاز های متغیر خودشان و تغییرهای به وجودآمده در توانایی های شخصی شان. چیزی که در این سامانه وجود نداشت، توجه به تمایل شخصی بیمار برای اسکان بود، سامانه ای که به صورت فعال خواسته های بیماران را مدنظر قرار دهد و مهارت های مورد نیاز برای یافتن اسکان مستقل را به آنان بیاموزد. یکی از پیشرفت های سال های اخیر، تأکید بر اسکان حمایتی است (کارلینگ 1 ، 1993)، که در آن میزان حمایت انجام شده برپایه نیازهای بیماران است. موضوع اصلی در مراقبت اقامتی، حرکت از مراقبت بیمارستانی تک مراقبی 2 به سوی ارایه دهندگان گوناگون انتفاعی و غیرانتفاعی در جامعه بود. در سال 1955 بیش از 155000 تخت بیمارستانی طولانی مدت در انگلیس و ولز وجود داشت که تا سال 1988 به 36000 مورد کاهش یافت. در این سال ها به تدریج نقش بخش خصوصی و عمومی و داوطلبان در ارایه خدمات اقامت به افراد زیر 65 سال (غیر از مراکز نگهداری سالمندان) افزایش یافت (شپرد و مورای، 2001). در سال های اخیر مشارکت سامانه بهداشت روان و نهادهای اسکان عمومی بیشتر شده است، برای نمونه نهادهای ارایه دهنده درمان های جرأت مدار اجتماعی 3 به صورت تزایدی یک جزء اقامتی را به عنوان جایگزین بستری در بیمارستان، در برنامه های خود گنجانده اند. در برخی نواحی ایالات متحده آمریکا مشارکت میان ارایه دهندگان خدمات اسکان و مراکز خدمات بهداشت روان دانشگاهی، به تربیت و آموزش نیروهای اسکان در مورد روش های مؤثر آموزش مهارت ها و مقابله با رفتارها منجر شده است. هدف این طرح ها استمرار بیشتر خدمات و انجام مداخله های مؤثر برای بیماران، میان بیمارستان و جامعه محل زندگی بیماران است. در ایتالیا یافته های موفقی از تعاونی های انسان دوستانه 4 گزارش شده است که یک برنامه تلفیق محیط های اقامتی شبه خانواده با روش های بازتوانی روان پزشکی مبتنی بر شواهد است. در سال های اخیر اسکان حمایتی بیشتر به کار برده شده است. نکته مهم در کاربرد اسکان حمایتی، حرکت از محیط های اقامتی- درمانی دانشگاهی و محیط های تخصصی متمرکز بر درمان و بازتوانی به خانه ای ایمن، مطمئن و متعلق به خود فرد، به عنوان پایه ای ب

یکی از چالش های پیش روی بیشتر کشورها بهداشت و سلامت است. در بیشتر کشورها تعداد کارکنان بهداشتی کم و توزیع آن ها نامناسب است، این مشکل در کشورهای فقیرتر شدیدتر است، زیرا هم منابع کمتر است و هم منابع موجود بیشتر در مناطق شهری متمرکز شده اند (چها 1 ، وارن 2 و مندرسون 3 ، 2010). برای مثال با وجود معیار دست کم 5/2 نفر کارمند سلامت 4 به ازای هر 1000 نفر جمعیت (چن 5 و همکاران، 2004)، در کشوری مانند نپال تعداد پزشکان به جمعیت عمومی در شهرها 1 به 1000 و در روستاها 1 به 41000 نفر است (باترورث 6 ، هایز 7 و نیوپان 8 ، 2008)، یا در هند 74% پزشکان در شهرها کار می کنند که فقط 24% جمعیت هند را دربر می گیرند (بیسواس 9 ، سرکار 10 ، اوماکنت 11 ، سینگسیت 12 و هند 13 ، 2007)، در عراق نیز به ازای هر 300هزار نفر یک روان پزشک وجود دارد (سادیک 14 ، برادلی 15 ، ال حسون 16 و جنکینز 17 ، 2010). برای حل شدن این مشکلات برنامه مراقبت های بهداشتی اولیه طراحی و به دنبال آن ادغام بهداشت روان در این برنامه ها انجام شد. انجام این پروژه در کنیا که از فقیرترین کشورهای دنیاست، پیامدهای مفیدی داشت (جنکینز و همکاران، 2010). در کشور ما نیز ادغام بهداشت روان در مراقبت های بهداشتی اولیه از راهبردهای اصلی برنامه سلامت روان است (محیط، شاه محمدی و بوالهری، 1998)، که هدف آن ایجاد یک سامانه هرمی ارجاع است، که در قاعده آن داوطلبان بخش سلامت قرار دارند (شریفی، 2009). روان پزشکی جامعه نگر که در برابر روان پزشکی بیمارستانی به وجود آمد، بر ارایه خدمات به وسیله گروه های روان پزشکی دربرگیرنده روان پزشک، روان شناس، مددکار، روان پرستار و گاه پزشک عمومی تأکید می کند. این موضوع در آموزش دستیاران تخصصی نیز در نظر گرفته شده است، به صورتی که در برنامه آموزشی دستیاران، برنامه ای سه ماهه برای آشنایی هر چه بیشتر با این حوزه تدوین شده است. در یکی از این برنامه ها دستیاران روان پزشکی در اردیبهشت ماه سال 1390 برای آشنایی با سطوح گوناگون برنامه مراقبت های بهداشتی اولیه که برنامه سلامت روان نیز در آن ادغام شده بود، به شهرستان ساوجبلاغ در استان البرز سفر کردند، که گزارش آن بدین شرح است: پیش از حرکت، هیچ ذهنیت خاصی وجود نداشت. پس از حدود 45 دقیقه به شبکه بهداشت شهرستان ساوجبلاغ استان البرز رسیدیم. هماهنگ با برنامه نزد خانم یکه فلاح رفتیم، که از پشتکار و علاقه زیاد او به کار، بسیار شنیده بودیم. وقتی در مورد کارش صحبت می کرد، لذت در تمام وجودش احساس می شد. هنگام صحبت از برنامه هایی که به صورت آزمایشی 18 از سوی انستیتو یا سازمان جهانی بهداشت 19 ( WHO ) در مرکز آن ها در حال انجام بود، برق شادی و غرور در چشمانش می رخشید. او آن قدر گرم و صمیمی برخورد می کرد که گویی سال هاست ما را می شناسد، هیچ بیگانگی در حضور وی احساس نمی شد. برنامه ای که برای ما درنظر گرفته بود، دعوت از رابطان بهداشت سلامت روان بود. با رابطان بهداشت در مواردی مانند تنظیم خانواده و بهداشت مادر و کودک آشنا بودیم، ولی نخستین بار بود که با رابطان بهداشت در حوزه سلامت روان برخورد داشتیم. حدود 30 نفر خانم که پس از آموزش، به عنوان رابط در این حوزه کار می کردند. کار آنان تشویق افراد برای مراجعه به روان پزشک یا مشاور بود. آنان تعریف می کردند که هنگام تشویق افراد برای مراجعه به روان پزشک یا مشاور با برخورد تند آن ها مواجه می شوند، ولی با این وجود، کم نبودند رابطانی که موفق شده بودند تعداد زیادی را به مراجعه راضی کنند. به یاد گفته استادم افتادم که می گفت «زمانی کارشناسان WHO برای بازدید از اجرای برنامه مراقبت سلامت اولیه 1 ( PHC ) به ایران آمده بودند، پس از دیدن نمودار سازمانی پرسیده بودند پس جای مردم کجاست؟ تمام این برنامه که دولتی است»، و حالا در جواب آنان می توانستیم بگوییم این هم مردم عاشق ما! به دلیل محدودیت وقت، این جلسه خیلی سریع به پایان رسید. پس از آن راهی یک مرکز بهداشت شهری شدیم که روان پزشک نیز در آن جا مستقر بود (سطح سوم تخصصی بهداشت روان در شبکه شهرستان)، قرار شد در آنجا چند بیمار را ویزیت کنیم. اگر تا کنون به دلیل وابستگی دانشگاه محل تحصیل به انستیتو روان پزشکی، می توانستیم به جز بیماران اسکیزوفرنیا 2 و دوقطبی 3 بیمارستانی، مراجعان دیگری نیز داشته باشیم، در این جا می توانستیم بیماران متفاوت دیگری را نیز ببینیم. برخلاف بیماران انستیتو که بیشتر سواد و حمایت خانوادگی بالا دارند، در این جا دختری را می دیدی که از پدر معتادش می گفت، زنی که گریه می کرد و از کتک زدن های شوهرش می نالید... چه پاسخی به او می دادیم که با تمام وجود می خواست یاریش دهیم تا داستان سبز رویش را دوباره زمزمه نماید؟ آیا می شد او را تنها با دارو به خانه فرستاد؟ آیا یک س