خطای پزشکی

نظریه «از دست دادن فرصت» درصدد جبران خساراتی است که در نتیجه فوت شدن فرصت به دست آوردن نفعی یا اجتناب از ضرری به افراد وارد می شود. راجع به قابل مطالبه بودن خسارات ناشی از «فرصت از دست رفته»، رویه کشورهای مختلف از تنوع بالایی برخوردار است. در حالی که محاکم برخی کشورها از جمله فرانسه، این نوع خسارت را در دعاوی بسیاری، بدون در نظر گرفتن درجه احتمال تحصیل نفع نهایی یا دفع ضرر نهایی، قابل مطالبه اعلام کرده اند، قانونگذار برخی حوزه ها، از جمله ایالت داکاتای جنوبی در آمریکا، با وضع قانون، مانع اعمال نظریه فوق در رویه قضایی شده اند. در حقوق ایران، نه قانونگدار و نه رویه قضایی گامی در جهت به رسمیت شناختن این نظریه برنداشته اند. با این حال، شاید بتوان به کمک قاعده عام لاضرر در فقه و با استناد به برخی از مواد قانون مسؤولیت مدنی، قائل به امکان جریان این نظریه در مسؤولیت مدنی در حقوق ایران شد. در عین حال، باید توجه داشت که حتی اگر مطالبه خسارت ناشی از فرصت از دست رفته به لحاظ تحلیل حقوقی با مانعی مواجه نباشد، موانع اجرای صحیح و ضابطه مند آن در نظام قضایی ایران همچنان نگران کننده به نظر می رسند.

موضوع شفاف سازی درحال تبدیل شدن به مطالبه ای اجتماعی است. به این معنا که تقاضای عمومی برای شفافیت از سطح نهادهای سیاسی و اقتصادی فراتر رفته و به نهاد پزشکی نیز تسری پیدا کرده است. بر این اساس، انتظار می رود پزشکان دربارة عملکرد و به ویژه خطای عملکردشان پاسخگو باشند. در مقاله حاضر با تکیه بر روش تحلیل نظری موضوع شفاف سازی پزشکی را ازنظر جامعه شناختی واکاوی کرده ایم. به این منظور ابتدا چارچوب مفهومی این اصطلاح و برخی دیدگاه های تبیین کننده آن مطرح شده، سپس زمینه های شکل گیری اندیشة شفاف سازی و دیدگاه موافقان و مخالفان آن تشریح شده است. در مرحلة بعد، اقدامات بعضی کشورها در زمینة شفاف سازی خطاهای پزشکی معرفی شده است. در خاتمه با بهره گیری از یافته های پژوهشی موجود، وضعیت شفاف سازی خطاهای پزشکی در نهاد بهداشت و درمان کشور ایران تشریح شده است. اطلاعات این مقاله نشان می دهد که در ایران در زمینة شفاف سازی خطاهای پزشکی، اقدامات درخور ملاحظه ای صورت گرفته است، اما به دلیل پاره ای انسدادهای ساختاری تا تحقق کامل آن هنوز راه درازی در پیش است. پیش نیاز نیل به شفافیت تحول چندجانبه در سازوکارهای ساختاری جامعه، یعنی محیط بیرونی نهاد پزشکی، و هم زمان فراهم آمدن بستر مناسب در داخل این نهاد است.

نگاهی گذرا به تنوع و افزایش خطای پزشکی لزوم تعیین روش های جبران خسارات، به نحو عادلانه، متناسب با شرایط جامعه را ناگزیر می نماید. در این مهم بررسی های فقهی و حقوقی در تعیین جبران کننده خسارت، بسیار جدی است. امر تعیین کننده در این موضوع، ضمان یا عدم ضمان پزشک است. از عواملی که می تواند یکی از این آثار را داشته باشد، گرفتن برائت از بیمار است. این مسئله با عناوینی چون شرط عدم ضمان و شرط عدم مسئولیت نیز بیان می شود. براساس یک دیدگاه، اخذ برائت از بیمار به منظور عدم ضمان پزشک، لازم است انگاره ای دیگر صرفِ رضایت بیمار به معالجه توسط پزشک را برای عدم ضمان کافی دانسته و اخذ برائت را نه تنها ضروری ندانسته، بلکه آن را برخوردار از پشتیبانی ادله فقهی و توجیهات حقوقی نمی داند. اجرا و تحقق نظریه اول و به تبع آن ضامن ندانستن پزشک، سبب افزایش آمار خطاهای پزشکی و تلفات افزون تر است. علاوه بر این، رأی به صحت این برائت، که در واقع گونه ای از شرط عدم مسئولیت است، پیامدهایی دارد. تحقق انگاره دوم در عمل، صلاح بیمار و پزشک را بهتر تأمین می کند. این نظر اگرچه آرای مشهور فقها را به همراه ندارد، مستند به نظر برخی چون ابن ادریس است. مدعای کانونی و ایده محوری این جستار، تبیین و مدلل نمودن عدم لزوم اخذ برائت از بیمار در کسوت نادرستی شرط عدم مسئولیت، با نگاهی نو به ابعاد فقهی و حقوقی مسئولیت پزشک و با تقریر و صورت بندی دیگرگونه است.

امروزه در مرامنامه حقوق جزای پزشکی، جرائم پزشکی شامل هر نوع فعل یا ترک فعلی است که قانون گذار آن را جرم شناخته، برای آن مجازات تعیین کرده و موجبات برهم خوردن نظم و امنیت در جامعه و مسئولیت مرتکبین آن را فراهم می آورد موردمطالعه قرار می گیرد. در منشور حقوق تعهدات، مسئولیت مدنی عنوانی است برای بیان الزام قانونی جبران ضررهای ناروا، خواه این ضرر ناشی از عهدشکنی و نقض پیمان و عهد باشد یا تخطی از تکلیف عدم اضرار به غیر. بنا علی هذا با توجه به نقش پراهمیت پزشک در جامعه و آثار تخطی او از ضوابط حرفه ای، تخلفات پزشکی را باید الگوواره ای از تخلفات مدنی، کیفری یا انتظامی دانست. در دو دهه گذشته موضوع خطاهای پزشکی به یکی از دغدغه های جامعه پزشکی و بیماران بدل شده است که علیرغم پیشرفت های شگرف دانش پزشکی و تکنولوژی های نوین قرن بیست و یکم، خطاهای پزشکی همچنان در سراسر دنیا رخ می دهند. باری، شاید در بادی امر تلاش برای یافتن یک قالب منسجم و از پیش تعریف شده برای قرارداد پزشکی عبث و غیرمفید به نظر می رسد لکن باید توجه داشت که درهرحال زمینه ساز رابطه پزشک با بیمار خود قراردادی است که آن ها را به هم ارتباط می دهد و در مواردی که حدود و میزان مسئولیت به دلیل ابهام در قوانین مورد تردید قرار گیرد می توان از قواعد عمومی و اختصاصی عقد معهود برای حل مشکلات استفاده نمود وانگهی مقنن در مقررات قانون جدید مجازات اسلامی مصوب 1392 به حاکم نمودن اصول نظریه تقصیر در مبانی مسئولیت مدنی پزشک تغییر ایجاد نموده است. این چرخش مبنایی آثاری در پی داشته است که درعین حال موجباتی را برای سقوط ضمان طبیب و میزان مسئولیت او در فرض اطلاع بیمار یا پرستار از صحت دستور پزشک موضوع نقد الاقرب این پژوهش است. بازجست جاری که به صورت توصیفی تحلیلی و درعین حال کتابخانه ای انجام شده است برآنست تا ضمن بسط و تحلیل تعهدات پزشک، حق بر سلامت را در بستر حقوق بشر تبیین و مسئولیت مدنی و کیفری پزشک را با سیری در قانون جدید مجازات اسلامی تفکیک می نماید.

مقدمه: در سازمان های ارائه کننده مراقبت بهداشتی، بهبود فرهنگ ایمنی بیمار می تواند نقش مهمی در پیشگیری از خطاها و ارتقاء کیفیت داشته باشد. این مطالعه با هدف بررسی رابطه بین ادراک ارائه دهندگان مراقبت از فرهنگ ایمنی بیمار و ادراک بیماران بستری از خطاهای پزشکی در مراکز آموزشی درمانی عمومی شهر تهران انجام شد. روش کار: پژوهش حاضر به روش توصیفی تحلیلی مقطعی انجام شده است. نمونه پژوهش را 216 نفر از ارائه دهندگان مراقبت و 216 نفر از بیماران درحال ترخیص از 13 مرکز آموزشی درمانی عمومی شهر تهران تشکیل می دادند که به روش تصادفی طبقه ای انتخاب شده بودند. برای بررسی فرهنگ ایمنی بیمار از پیمایش بیمارستانی فرهنگ ایمنی بیمار و برای بررسی ادراک بیماران از خطاهای پزشکی از پرسشنامه محقق ساخته، استفاده گردید. برای تحلیل داده ها از آزمون ضریب همبستگی پیرسون استفاده شد. یافته ها: کلیه همبستگی ها در جهت موردانتظار، منفی بود و بین ادراک بیماران از خطاهای پزشکی با حمایت مدیریت از ایمنی بیمار (035 . 0 p= ، 586 . 0- r= )، تناوب گزارش دهی حوادث (022 . 0 p= ، 625 . 0- r= )، انتقال و تبادل اطلاعات بیمار در بیمارستان (019 . 0 p= ، 637 . 0- = r ) و نمره کلی فرهنگ ایمنی بیمار (03 . 0 = p ، 602 . 0- r= ) همبستگی معنی داری وجود داشت. بحث: یافته های این پژوهش از این فرضیه حمایت می کند که بیماران در بیمارستان های با فرهنگ ایمنی مثبت تر، خطاهای کم تری را تجربه خواهندکرد. البته پژوهش های بیش تری در این زمینه مورد نیاز است تا قابلیت تعمیم پذیری این یافته را به سایر بیمارستان ها مورد آزمون قرار دهد و رابطه بین فرهنگ ایمنی بیمار و سایر پیامدهای بیماران را ارزیابی نماید.

مقدمه: این پژوهش با هدف تعیین و مقایسه دیدگاه پرستاران در زمینه فرهنگ ایمنی بیمار در بیمارستان های تابعه دانشگاه شاهد انجام شد. روش کار: این مطالعه به شکل توصیفی مقطعی در س ال 1394 و با استفاه از پرسشنامه «پیمایش بیمارستان در مورد فرهنگ ایمن ی بیمار» انجام گرفت. جامع ه پ ژوهش شامل کلی ه پرستاران ش اغل در بیمارستان های تابعه دانشگاه شاهد بود. تحلیل داده های پژوهش در دو سطح آمار توصیفی و استنباطی انجام شد. یافته ها: تعداد 94 نفر از 120 پرستار در پژوهش مشارکت داشتند. نمرات ابعاد فرهنگ ایمنی بیمار به ترتیب مربوط به بعد ایمنی بخش محل خدمت پرستاران (61/2)، ایمنی بیمار (39/2)، ایمنی بیمارستان (26/2)، ارتباطات (21/2)، تناوب گزارش دهی حوادث ناخواسته (14/2)، و کمترین میانگین مربوط به بعد سوپروایز واحد (85/1) بود. در کل میانگین نمرات ابعاد در سطح پایین (میانگین کمتر از 5/2) گزارش شده است. قوی ترین همبستگی بین بعد بخش محل کار و سوپروایزر وجود داشت (00/0, p=44/0r=). نتیجه گیری: حمایت مدیریت ارشد از ایمنی بیمار، رویکرد کارگروهی، سنجش اثربخشی تغییرات ایمنی بیمار و برخورد محترمانه کارکنان با یکدیگر، از جمله نقاط قوت بیمارستان در زمینه فرهنگ ایمنی بیمار بودند. همچنین وجود فرهنگ سرزنش، کمبود تعداد کارکنان، ساعت کار طولانی، عدم تشویق فرهنگ ایمنی بیمار، عدم توجه به پیشنهادهای کارکنان، نبود فرهنگ پیشگیری، هماهنگی ناکافی بخش ها و واحدهای بیمارستانی، از جمله نقاط ضعف تاثیرگذار بر کاهش ابعاد فرهنگ ایمنی بیمار بودند. انجام چنین مطالعاتی می تواند راهگشایی برای بهبود فرهنگ ایمنی بیمار و در پی آن ارتقای کیفیت خدمات سلامت باشد.

بررسی ادلّه فقهی میزان و آثار مسئولیت ناشی از اقدامات پزشک با توجه به شیوع و مورد ابتلا بودن آن مدنظر فقیهان قرار گرفته است. فقیهان شیعه بر مسئول بودن پزشک جاهل مقصر که در کار خود تخصص لازم را ندارد یا در طبابت کوتاهی کرده و پزشکی که با وجود داشتن تخصص کافی، برای درمان اجازه نداشته است، اتفاق نظر دارند. اختلاف در جایی است که در نتیجه اقدام پزشک ماهر و مأذون از بیمار یا اولیای او بدون آن که پزشک تقصیر و خطایی کرده باشد، بیمار دچار نقص عضو یا مرگ شود. در این فرض، مشهور فقیهان با استناد به روایات، اجماع و قواعد فقهی نظیر قاعده اتلاف، پزشک را مسئول و ضامن دانسته و به جبران خسارت از مال خود او حکم کرده اند. در مقابل، برخی از فقیهان با استناد به اصل برائت، اذن بیمار، قاعده احسان و عسر و حرج به مسئول نبودن پزشک حکم کرده اند. در این مقاله ضمن بررسی ادلّه هر قول و بررسی صورت های مباشرت و تسبیب، در نهایت، نظر مشهور ترجیح داده شده است.

یکی از مسائل پیچیده نظام های حقوقی جبران خسارت در خطاهای پزشکی به طور خاص به نحوه مطالبه «فرصت ازدست رفته» مربوط می شود. مفهوم فرصت ازدست رفته در این مقام، اشاره به وضعیتی دارد که در نتیجه فعل یا ترک فعل پزشک شانس معالجه بیمار از دست رفته یا فرصت دریافت معالجه مطلوب از بین می رود. جهت جبران خسارت ناشی از فرصت ازدست رفته در نظام های حقوقی گوناگون سه رویکرد «تفویت محض فرصت»، «احتمال اساسی» و «تناسبی» شناخته شده است. سیر تحولات در این پژوهش، مورد بررسی قرار گرفته و با مداقه در رویه قضایی کشورهای پیشرو، آشکار می شود که شیوه رسیدگی در پرونده های ناشی از معالجات پزشکی با توجه به قوانین و رویه قضایی ما نادرست است که از جمله می توان به تلقی دیه به عنوان جبران کننده همه خسارات متصوره از قصور پزشکی یا نحوه اظهارنظر در خصوص معیار و میزان تقصیر توسط کمیسیون های پزشکی اشاره کرد که در نظام قضایی ما از طریق محاکم کیفری رسیدگی می شود. در این پژوهش، با روش تحلیلی  توصیفی با بررسی دلایل و استدلالات نشان داده می شود که رویکرد «تناسبی» از نکات قوت بیشتری در مقایسه با نظریات دیگر، برخوردار است و امکان مطالبه خسارات ناشی از فرصت ازدست رفته در ایران با توجه به عمومیت ماده 1 قانون مسئولیت مدنی و عمومات قانون مجازات اسلامی، از جمله باب ضمان، پذیرفتنی تر است.

امکان اشتباه در روند تشخیص و درمان لزوم اطمینان از صلاحیت حرفه ای اطباء را می طلبد. براین اساس در تمدن اسلامی باتوجه به تجربیات ملل گذشته و نیازهای روز، آزمون و صدور مجوز برای شروع فعالیت درمانی و در کنار آن روزآمدی و نظارت بر روند ارائه خدمات درمانی و دارویی در راستای تضمین کیفیت موردتوجه قرار گرفت و با فرازوفرودهایی در مناطق مختلف دنیای اسلام تداوم یافت. این امر از سویی معلول عللی مانند حقوق بیمار و از سوی دیگر اطمینان از آموزش مناسب بود. در پژوهش حاضر با اتکا به گردآوری داده ها از منابع مختلف به روش توصیفی - تحلیلی تلاش می شود علل و ضرورت آزمون طبابت در دوره شکوفایی تمدن اسلامی و فرایند و چگونگی امتحان فارغ التحصیلان طب پیش از شروع فعالیت آن ها مورد بررسی قرار گیرد. به نظر می رسد صدور گواهی طبابت به عنوان نقطه کلیدی در زنجیره خدمات درمانی علاوه بر تأثیرپذیری از سنت های گذشته، ناشی از فعالیت پزشک نمایان در برخی برهه ها و بروز اشتباهات پزشکی بوده است. از سوی دیگر لزوم روزآمدی و نظارت در حین فعالیت حرفه ای در راستای تضمین کیفیت مدنظر بوده است.