پزشکی مبتنی بر شواهد

هدف: کتابداری بالینی به عنوان راهکاری برای پزشکی مبتنی بر شواهد1 خدماتی در جهت تسریع دسترسی متخصصان سلامت2 به منابع معتبر و روز آمد پزشکی است. این مقاله به امکان سنجی ارائه این خدمات در بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تبریز میپردازد. روش: پژوهش حاضر کاربردی است و روش به کار رفته در آن پیمایشی از نوع توصیفی است. جامعه پژوهش شامل پزشکان و پرستاران شاغل در بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تبریز و مسئولین کتابخانه های این بیمارستان ها میباشد. یافته ها: در کل نیاز و علاقه مندی به اجرای این طرح از سوی جامعه پژوهش در سطح بالا احساس میشود. کتابخانه های شهید مدنی سینا کودکان و نیکوکاری از امکانات مناسب تری برای اجرای طرح برخوردارند. از لحاظ نیروی انسانی هیچ یک از بیمارستان ها شرایط مناسبی برای اجرای طرح ندارند.

بیمارستان شامل واحدهای مختلف سازمانی با انواع طرح های مختلف پردازش اطلاعات و انواع متفاوت کارکنان حرفه ای مراقبت سلامت می باشد که به ارتباطات متقابل بین واحدهای سازمانی و نیز ارتباط با خارج سازمان نیاز دارد. همچنین به دلیل منحصر به فرد بودن فرایند مراقبت از هر بیمار، سازمان های مراقبت سلامت با چالش های بسیاری در هماهنگی روبرو هستند و هنوز از فن آوری های مدیریت جریان کار در حوزه سلامت بهره مند نیستند. برای شناسایی چالش های موجود در حوزه سلامت لازم است فرایندهای سازمانی از فرایندهای درمانی تفکیک گردند. مدیریت فرایندهای سازمانی عبارت از شناسایی دقیق روال ها و مشخص نمودن ارتباط اطلاعاتی هر قسمت با قسمت دیگر است. در این راستا استفاده از الگوی مدیریت سیستم جریان کار WFMS یا Work Flow Management System مناسب ترین روش به نظر می رسد. مدیریت فرایندهای درمانی با استفاده از پزشکی مبتنی برشواهد Evidence-Based Medicine یا EBM و توسط راهنماها تحقق می یابد. با وجود ثبات و ایستایی الگوهای فرایندهای سازمانی، فرایند درمان بیمار به دانش پزشکی وابسته و این دانش به سرعت در حال تحول است. سیستم های اطلاعات مراقبت سلامت مثل سیستم جامع اطلاعات بیمارستانی باید ضمن پشتیبانی از فرایندهای سازمانی و درمانی بیمار به طور جداگانه، یکپارچگی اطلاعات و وظایف را ایجاد کنند. به طور کلی هدف از به کارگیری IT (Information Technology) در فرایند بالینی تنها کنترل دوره مراقبت نیست، بلکه هدف کاهش بار کاری و بهبود سطوح تصمیم گیری است. در این مقاله ضمن بررسی فرایندهای بالینی و سازمانی موجود در سازمان مراقبت سلامت، نحوه مدیریت جریان کار به طور مجزا در این فرایندها مورد بررسی قرار گرفته است و ابزارهای فن آوری اطلاعات مناسب برای پشتیبانی از هر فرایند با ذکر مثالی ارایه شده است.

زمینه و هدف: استفاده از راهنماهای درمانی معتبر که بر اساس روش پزشکی مبتنی بر شواهد نگاشته شده باشند امروزه جایگاه تثبیت شده ای در روان پزشکی دارد. پژوهش حاضر به بررسی میزان انطباق درمان های انجام شده برای بیماران اسکیزوفرنی با روش درمان پیشنهادی در راهنماهای معتبر درمانی پرداخته است. مواد و روش ها: این مطالعه از نوع توصیفی، مقطعی و گذشته نگر بر روی کلیه بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی در اپیزود اول که بین سال های 84 تا 89 در بخش روان پزشکی مرکز آموزشی درمانی نور شهر اصفهان بستری بوده اند انجام شده است. اخذ نمونه به صورت سرشماری انجام شده است و داده ها از طریق پایگاه داده های بیمارستان نور و پرونده های بیمارستانی توسط پرسش نامه خودساخته جمع آوری شده و سپس شاخص های آماری نظیر میانگین ها و فراوانی نسبی متغیرها به دست آمد. از راهنمای درمان انجمن روان پزشکی آمریکا به عنوان مرجع اصلی برای مقایسه استفاده شد. یافته ها: در مجموع 113 بیمار (37 درصد زن و 63 درصد مرد) در این مطالعه وارد شدند. میانگین سنی بیماران 79/8 ± 91/28 با دامنه سنی 14 تا 64 سال بود. از میان بیماران 5/26 درصد بی سواد و 2/52 درصد بیکار بوده اند. 3/5 درصد از بیماران در این مطالعه اقدام به خودکشی و 6/10 درصد بیماران افکار دیگرکشی داشته اند. تعداد 38 نفر (6/33 درصد) از بیماران درمان خود را منطبق با راهنمای معتبر شروع کرده بودند و نوع داروی تجویز شده در 6/79 درصد با راهنما مطابقت داشت. در همه مراحل درمان میزان مطابقت با راهنما 24/45 درصد بوده است. بیماران در 74/87 درصد از موارد داروهای خود را در تمام مراحل درمان در دامنه دوز پیشنهادی راهنما دریافت کرده بودند. نتیجه گیری: میزان مطابقت در زمینه انتخاب داروی خط اول درمان پایین بوده است. هم چنین بیشترین خطا در انتخاب نوع دارو و تجویز بی مورد چند داروی هم زمان ارزیابی شده است. علی رغم این که توصیه های این راهنما در انتخاب دوز داروهای تجویز شده برای اکثر بیماران رعایت شده است اما مدت زمان تجویز یک دارو قبل ازانتقال بیمار به مرحله بعدی درمان به خوبی رعایت نشده است.

هدف: بررسی میزان آشنایی دانشجویان سه سال آخر پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز با پزشکی مبتنی بر شواهد بوده است. روش/رویکرد پژوهش: به روش توصیفی- تحلیلی، از طریق ابزار پرسشنامه و نمونه گیری، نظر تعداد 226 نفر از دانشجویان سه سال آخر پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز درباره مقوله پزشکی مبتنی بر شواهد پیمایش شده است. یافته ها: بیشترین میزان آشنایی دانشجویان درباره مراحل پنجگانه پزشکی مبتنی بر شواهد، مربوط به مرحله چهارم ""پیاده سازی شواهد در محیط بالینی"" با میانگین 37/3 است و میان دو متغیر جنسیت و سطح تحصیلی با میزان آشنایی دانشجویان با پزشکی مبتنی بر شواهد رابطه معناداری وجود ندارد. نتیجه گیری: دانشجویان پزشکی با پزشکی مبتنی بر شواهد آشنایی اندکی دارند؛ این امر نیازمند توجه مسئولان و رؤسای دانشگاه علوم پزشکی شیراز در راستای برگزاری کلاس های آموزشی و کارگاه های پزشکی مبتنی بر شواهد است.

مقدمه پزشکان و اعضای تیم مراقبت و درمان از جمله مهمترین اقشار یک جامعه هستند که دسترسی به اطلاعات معتبر و روز آمد توسط آنان به معنای تأمین سلامت و بهداشت یک جامعه و در موارد متعددی، به معنای نجات جان بیماران است.[1]با رشد فناوری اطلاعات و افزایش نامحدود منابع، پزشکان با مشکلاتی از جمله مهارتهای محدودتر در جستجو و بازیابی اطلاعات و کمبود فرصت زمانی برای این اعمال روبرو هستند. با توجه به این مسائل، وجود و حضور یک فرد دارای تخصص و مهارت اطلاع یابی، می تواند نقش مهمی در تأمین نیازهای اطلاعاتی تیم مراقبت و درمان و در نتیجه ارتقاء کیفیت خدمات پزشکی و درمانی داشته باشد. در این رابطه، با تلاشهای لمب در اوایل دهه 1970، کتابدارانی که دانش پزشکی و مهارت اطلاع یابی لازم را کسب کرده بودند به تدریج فعالیت خود را که تنها در چهارچوب کتابخانه بوده است به خارج از محدوده آن بردند و در میان تیم مراقبت ودرمان پزشکی حضور مفید و تأثیر گذاری در ارتقای خدمات پزشکی و سلامت جامعه پیدا نمودند.[2] 2امروزه نقش کتابداران بالینی و در اصطلاح جدیدتر ارائه شده توسط دیویدف و فلورانس در سال 2000، یعنی «اینفورمیشنیست»(Informationist) یا متخصص اطلاعات، به عنوان افراد توانمند و ماهری که رابط بین اطلاعات و متخصصین مراقبت و درمان هستند و در فرایند پزشکی مبتنی بر شواهد به عنوان عضو مهم و فعالی حضور دارند، بارزتر می شود.[2]با توجه به این مطالب، بررسی ویژگی های کتابداران بالینی و متخصصان اطلاعاتی و نقش آنها خصوصاً در فرایند پزشکی مبتنی بر شواهد ((Evidence-Based Medicine=EBM، می تواند اطلاعات کلی و مفیدی را برای شناخت بهتر ویژگی ها و خصوصیات آنها و بهره گیری از این اطلاعات جهت تربیت و آموزش نیروی انسانی کارآمد ارائه دهد. حضور فرد متخصص اطلاعات در کنار تیم مراقبت و درمان به معنای تأمین نیازهای اطلاعاتی و افزایش آگاهی و قدرت تصمیم گیری تیم پزشکی است و در نتیجه آن افزایش سلامت و درمان افراد جامعه در پی آن خواهد بود. در این رابطه در داخل کشور، تا کنون پژوهشی در جهت تعیین ویژگی های مختلف کتابداران بالینی انجام نشده است و پژوهشها و نیز مطالعات محدود موجود، تنها به نوعی به کتابداران بالینی یا فرایند پزشکی مبتنی بر شواهد اشاره کرده اند که دراین میان می توان به مطالعات اسعدی شالی[3]، زارع گاوگانی[4]، شکرانه[5]، پاسیار و ولی نژادی[6]، ولی نژادی و دیگران[7]، و اطلسی]8[ اشاره کرد. اما در خارج از کشور پژوهش هایی موجود بود که به شکل وسیعتر و دقیق تر به بررسی ویژگی های کتابداران بالینی و متخصصان اطلاعاتی پرداخته بودند که از جمله مهمترین آنها می توان به پژوهشهای وایت مور و دیگران[9]، رنکین و دیگران[10]، هاریسون و براکت[11] و برتل و دیگران[12]اشاره کرد. در این پژوهش نیز به بررسی وسیعتر و کلی تر ویژگی های علمی و عملی کتابداران بالینی پرداخته شده است تا اطلاعات جامعتری از ویژگی های آنان ارائه گردد و زمینه مناسبی را برای بهره گیری از تجارب آنان و برنامه ریزی جهت اجرای برنامه های رشته کتابداری بالینی برای افزایش آگاهی تیم پزشکی و در نتیجه افزایش سلامت جامعه فراهم کند. روش کار: این پژوهش از نوع کاربردی بوده و به روش بررسی جامع منابع و متون انجام شده است. در این راستا مقالات علمی مرتبط با اهداف پژوهش که عبارت بودند از: شیوه آموزش کتابداران بالینی، انواع فعالیت های آنان، توانایی های مورد نیاز، نوع فعالیت در فرایند پزشکی مبتنی بر شواهدEBM))، پایگاه های اطلاعاتی و نوع شواهد مورد استفاده در EBM و مشکلات کتابداران بالینی، مورد بررسی قرار گرفتند. مقالات مرتبط از طریق جستجو در پایگاه های اطلاعاتی PubMed، Web of Science، LISTA،Google Scholar،Science Direct و Emeraldکه در بردارنده مقالات مرتبط با موضوع و اهداف پژوهش بوده اند و با استفاده از استراتژی های جستجوی تعیین شده برای هر پایگاه، بازیابی شدند. وجه اشتراک جستجو در تمام این پایگاه ها، بازیابی مقالات تمام متن و انگلیسی زبان منتشر شده در بازه زمانی سال های 1990 تا 2011 بود (از آنجا که پایگاه Lista مقالات تمام متنی را که مرتبط با اهداف پژوهش باشد در بر نداشت، بنابراین مرتبط ترین مقالات بازیابی شده با بررسی عنوان و چکیده هر کدام، انتخاب و بررسی شدند). پس از انجام جستجو، متن کامل مقالات بازیابی شده، گرد آوری و بررسی شدند که پس از بررسی و حذف مقالات نامرتبط، در نهایت از 47 مقاله مرتبط استفاده شد...

مقدمه: مطالعات قبلی انجام شده نشان می دهد که میزان آگاهی و استفاده از پزشکان و متخصصان از منابع پزشکی مبتنی بر شواهد در حد پایینی قرار دارد لذا هدف از انجام این مطالعه شناسایی موانع موجود در استفاده از منابع پزشکی مبتنی بر شواهد می باشد. روش ها: در ابتدا مقالات مرتبط از پایگاه های اطلاعاتی پابمد، وب آو ساینس، ساینس دایرکت، پروکوئست، اسکاپوس، کاکرین، اچ پرینگر، امبیس و دیگر پایگاه ها بازیابی گردید. تعداد کل مقالات به دست آمده 9930 مورد بود که پس از اعمال معیارهای ورودی و خروجی در یافته ها، تعداد کل مقالات مرتبط با هدف پژوهش به 97 مورد رسید. یافته ها: مرور نظام مند انجام شده بر نشان داد که مهم ترین موانع به ترتیب اهمیت، محدودیت های زمانی، دانش و مهارت محدود، محدودیت های مربوط به شواهد، کمبود تسهیلات و امکانات، موانع نگرشی، موانع آموزشی و موانع مربوط به بیماران بود. نتیجه گیری: با توجه به موانع و مشکلاتی که در استفاده مؤثر از این منابع برای پزشکان وجود دارد، به نظر می رسد که با آموزش فرآیند پزشکی مبتنی بر شواهد در تشخیص و درمان و سیاست گذاری های هدفمند برای رفع محدودیت ها در سطح دانشگاه ها و وزارت بهداشت درمان آموزش پزشکی می توان گام های مؤثری در راستای حذف این موانع برداشت. از سوی دیگر،کتابداران بالینی به عنوان افراد متخصص و توانمند در حوزه جستجو و آشنایی با منابع و پایگاه های اطلاعاتی می توانند به عنوان همکار موثر در آشنایی و چگونگی استفاده از شواهد و اجرای پزشکی مبتنی بر شواهد ایفای نقش کنند.

این مقاله دفاعیه ای تکاملی از پزشکی مبتنی بر شواهد به عنوان رویکردی به پزشکی است که مبنای اصلی مداخلات درمانی را پژوهش های نشر یافته در نشریات معتبر پزشکی در نظر می گیرد. در این رویکرد از تجربه های شخصی، شهود پزشک، و تبیین های مکانیکی برای انجام مداخلات پزشکی تأکیدزدایی می شود. از زمان رواج پزشکی مبتنی بر شواهد نقدهای زیادی بر آن وارد شده است. در اینجا به دو مورد اشاره می شود. نخست آنکه بحران تکرارپذیری ابتنای پزشکی بر شواهد نشریافته در نشریات را زیر سوال می برد. دوم آنکه پزشکی مبتنی بر شواهد بر نوعی تجربه گرایی افراطی مبتنی است در حالیکه نقدهای زیادی به این سنخ تجربه گرایی وارد است. از منظر تکاملی پاسخ هایی برای این نقدها عرضه شده است. همچنین خواهیم دید که چگونه می توان در سایه ی این نقدها مبانی نظری پزشکی مبتنی برشواهد را به روزرسانی کرد. در این راستا دفاعی عرضه می شود که در دو هنگام می توان عقل گرایانه، یعنی با مبنا قرار دادن نظریه های عام پزشکی، کار را به پیش برد: یک. برای ترک اقدام یا نادیده گرفتن هر توصیه ی «ظاهرا» بی ضرری؛ و دو. به هنگام طرد شواهد زرد. و در انتها اشاره ای می شود که هرچند ممکن است که این نادیده گرفتن ها در شرایطی از سرعت ورود دادههای جدید به پزشکی بکاهد اما از منظر تکاملی این حد از محافظه کاری برای حفظ اعتبار پزشکی ضروری است.

هدف: استفاده از ابزارهایی برای توصیف واضح و دقیق مراحل، اجزاء و روابط بین اجزاء پدیده ها به صورت گرافیکی و یا سلسله مراتبی یکی از روشهای مرسوم آموزش محسوب می شود و می تواند در درک بهتر یادگیرنده موثر باشد، در این مقاله با استفاده از ابزار هستی شناسی سعی خواهد شد توصیف واضح، رسمی و دقیقی از حوزه پزشکی مبتنی بر شواهد و روابط بین اجزاء آن ارائه شود. روش: این مقاله از نوع کاربردی و روش پژوهش استفاده شده در آن مهندسی هستی شناسی است. 5 نرم افزار طراحی هستی شناسی کوگویی، سواپ، اوبو-ادیتور، آپولو و پروتژ به لحاظ کارکرد و امکانات به خصوص برای طراحی هستی شناسی های فارسی ارزیابی شد. یافته ها و پیشنهادات: در بررسی نرم افزارها، پروتژ و کوگویی دارای امکانات و پشتیبانی بهتری بوده و استفاده از آنها به خصوص در طراحی هستی شناسی به زبان فارسی با مشکلات کمتری همراه بود. از آنجایی که نرم افزار پروتژ تطابق بیشتری با استانداردهای طراحی هستی شناسی دارد، این نرم افزار برای طراحی هستی شناسی پزشکی مبتنی بر شواهد انتخاب شده و طی 7 گام این هستی شناسی طراحی شد. با توجه به اینکه این هستی شناسی نمونه اولیه بوده و کلیه بخشهای آن نیاز به افزودن کلاس ها و روابط بیشتر دارد، پیشنهاد می شود در پژوهش های آتی با توسعه این هستی شناسی امکان استفاده از آن برای پایگاه های اطلاعاتی این حوزه نیز علاوه بر کاربرد آموزشی آن فراهم گردد.