تامین اجتماعی

مطالعات انجام شده در کشور ایران نیز گویای نابرابری موجود در برخورداری گروه های مختلف جمعیتی از خدمات سلامتی است. در این مقاله ضمن بررسی ابعاد نظری و فلسفی موجود در زمینه عدالت در سلامت، دلایل بروز نابرابری ها مورد بررسی قرار گرفته است و با اشاره به قوانین برنامه ای بلندمدت در کشور، و مطالعات انجام شده؛ ضرورت توجه به پوشش همگانی را تنها راه نیل به عدالت در مشارکت برای تأمین مالی بخش سلامت مورد تأیید قرار داده است. مقاله راه مقابله با نقصان عملکرد نظام مالی سلامت در روستاها را عمق بخشیدن به طرح بیمه روستاییان می داند.

"در حوزه تأمین مالی خدمات بهداشتی درمانی شاخص هایی چون FFC، شاخص نابرابری تیل، شاخص متوسط انحراف لگاریتمی، شاخص اتکینسون و شاخص HFC به کار برده می شوند. همچنین با استفاده از منحنی لورنس و ضریب جینی توزیع عادلانه درآمدها و وضعیت عدالت در پرداخت های سلامتی بررسی می شود. شاخص کاکوانی نیز در نظام های بهداشتی و درمانی برای درک تصاعدی بودن یا نزولی بودن نظام تأمین مالی به کار گرفته می شود. شاخص های بررسی میزان دسترسی عادلانه به صورت مقایسه نسبت ها و تحلیل رگرسیون مورد استفاده قرار می گیرد و در تعیین وضعیت عدالت در سلامت نیز شاخص هایی چون ضریب جینی استفاده می شود. در پایان اگر قصد و هدف برقراری عدالت در هر بخش بهداشتی درمانی از جمله در بخش درمان سازمان تأمین اجتماعی وجود دارد بایستی تلاش هایی جهت پایه ریزی و استقرار ساختارها و عملیاتی که توانایی ها و قابلیت های افراد را از این خدمات بپروراند صورت گیرد. فرایند پرورش فرد و جامعه فرصتی را در نهایت برای جوامع و افراد ایجاد می کند تا قابلیت های برابر توسعه یابد و حرکت به سمت عدالت اجتماعی که یکی از ارکان توسعه ملی است میسر شود."

"زمینه: برای ارائه خدمات سلامت به توده های مردم و برخورداری عادلانه از امکانات و خدمات سلامت بررسی و تحول در ساختار مدیریت نظام سلامت کشور ضروری است. هدف: مطالعه ساختار مدیریت نظام سلامت ایران از نگاه عدالت و ارائه رهنمود های لازم. روش پژوهش: مطالعه توصیفی ـ تطبیقی با بهره جویی از امکانات کتابخانه. یافته ها: نمودار سازمانی، رسمیت، تمرکز، سیاستگذاری و برنامه ریزی، استراتژی ها، اعتبارات، اولویت های بهداشتی و درمانی کشورهای ژاپن، انگلستان، استرالیا، سوئد، ترکیه، و ایران مورد مطالعه قرار گرفت. یافته ها طیف گسترده ای در هر یک از موازین مورد مطالعه کشورهای منتخب نشان داد و حاکی از این واقعیت بود که تلاش گسترده نظام بهداشت و درمان این کشورها اعم از دارندگان سیستم های کاملاً متمرکز یا غیرمتمرکز بر ارائه خدمات برابر به منظور رعایت عدالت بیشتر قرار داد. تخصیص اعتبارات بیشتر و سهیم ساختن هرچه بیشتر مردم در تصمیم گیری ها و سیاستگذاری ها و تدوین واستقرار ساختار نظام بهداشت و درمان بر این مبنا، آشکارا به تعمیم عدالت بیشتر در ارائه خدمات بهداشتی درمانی در کشورهای مورد مطالعه منجر شده است. نتیجه گیری: با تحول در ساختار مدیریت نظام سلامت مبتنی بر برخورداری هر چه بیشتر مردم از امکانات و خدمات سلامت، می توان اصل عدالت را در جامعه گسترش داد. "

در این مقاله مفاهیم توسعه، برابری و نابرابری، بیماری و سلامت و تحول و دگرگونی آنها در فرایند زمان به ویژه در سال های اخیر مورد بحث قرار می گیرد. همخوانی توسعه و عدالت از دیدگاه بعضی از تعاریف ارائه شده، مطرح و رویکردهای متفاوت نسبت به عدالت در متن جامعه و عرصه سلامت تبیین می شوند. ماهیت خدمات بهداشت و درمان و نقش اجتناب ناپذیر آن در طرح و گسترش عدالت، از یکسو و ضرورت شناخت دقیق آن به علت وجود ویژگی های فرافردی مثبت و منفی و به عنوان بستری که اقدامات ناظر به عدالت باید در آن پیاده شود، از سوی دیگر به اختصار تحلیل می شود و یک گروه بندی مقدماتی از دیدگاه یکی از اقتصاددانان کشور در رابطه با گروه هایی که یارانه، حداقل به عنوان ابزاری برای تحقق نسبی عدالت توزیعی به آنها می تواند تعلق گیرد ارائه می گردد. طرح تحولات ناظر به تئوری های بیماری ها در راستای تبیین دقیق تر عوامل مؤثر بر سلامت فردی و اجتماعی که به نحوی با عدالت اجتماعی و نگرش جامع به مسائل مطروحه در عرصه بهداشت و درمان مربوط می شود و می تواند گستره بصیرت در سیاستگذاری و تصمیم گیری را وسعت بخشد، به همراه ارائه شاخص ها و سنجه هایی برای سنجش عدالت/برابری در عرصه خدمات سلامت و شواهدی از وضعیت موجود ساختاری و عملکرد نظام بهداشت و درمان کشور، بخش دیگری از این گفتار را شکل می دهد. شواهد و مستنداتی از پیوند سلامت، عدالت و اقتصاد و رشد اقتصادی از کشورهای مختلف جهان به منظور جلب توجه هرچه بیشتر تصمیم سازان و مدیران ارشد نظام سلامت برای رویکرد چندوجهی و بین رشته ای به مسئله سلامت ارائه و در نهایت جمع بندی فشرده ای از دریافت ها و مطالعات انجام شده، بحث را به پایان می برد

"سلامتی و دسترسی به خدمات سلامتی حق مسلم هر انسانی محسوب می گردد. از این رو دولت ها برای تمام افراد جامعه باید حداقلی از مراقبت های بهداشتی را فراهم کنند. برای دستیابی به این هدف با انگیزه تعیین سطح پوشش مناسب برای خدمات درمانی ارائه شده توسط ارائه دهندگان خدمت از طریق مؤسسات بیمه درمانی در سطح کشور، مطالعه تطبیقی روند تعیین بسته های خدمات درمانی در کشور های منتخب و ارائه الگوی مناسب برای ایران در 10 کشور امریکا، ایتالیا، روسیه، لاتویا، سوئد، دانمارک، نروژ، هلند، پرتغال و ایران انجام شد. عمده محور های مورد بحث در این مطالعه حدود و تعهدات خدمات موجود در بسته های خدمات درمانی، مبانی پوشش جمعیت برای استفاده از بسته های خدمات درمانی، روش های تأمین منابع مالی سازمان های ارائه دهنده بسته های خدمات درمانی، سازمان و مدیریت بسته های خدمات درمانی، مبنای محاسبه مشارکت مصرف کنندگان بسته های خدمات درمانی، شرایط معافیت دریافت کنندگان خدمات از پرداخت هزینه مزایای موجود در بسته های خدمات درمانی و دسترسی به پزشکان عمومی و متخصصین بوده است. پژوهش در فاز اول به مطالعه تطبیقی در کشور های مذکور و ایران می پردازد و در فاز دوم با اجرای تکنیک دلفی به آزمون کردن الگوی به دست آمده در ایران می پردازد. با عنایت به مطالعات انجام شده و دیدگاه های صاحبنظران مشکلات موجود در بخش سلامت کشور در بخش بیمه های خدمات درمانی به ترتیب مربوط به تعریف غیر شفاف و نادرست بسته های خدمات درمانی، مناسب نبودن فرایند تعریف بسته های خدمات درمانی، نامناسب بودن ترکیب سازمان های مشارکت کننده در تعریف بسته های خدمات درمانی، ناکافی بودن مبانی قانونی تفسیر و تعریف بسته های خدمات درمانی، مشکلات مدیریتی بخش سلامت کشور و اثربخش نبودن نهاد های مشارکت کننده در تعیین بسته های خدمات درمانی است که برای رفع مشکلات ذکر شده پیشنهاد سیاستگذاری مقوله بسته های خدمات درمانی به وسیله یک نهاد فرابخشی مثل شورای عالی سلامت و یا نهاد فرابخش مستقل غیردولتی در کشور مطرح شد، علاوه بر این پیشنهاد شد که شورایی با ترکیب نمایندگی وزارتخانه های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت اقتصادی و دارایی شورای عالی بیمه همگانی خدمات درمانی، سازمان مدیریت و برنامه ریزی، نمایندگی انجمن های علمی مرتبط و نمایندگان مصرف کنندگان، سیاستگذاری روند تدوین و ارائه بسته های خدمات درمانی را با توجه متغیر های تأثیرگذار (که در الگو آمده است) بر عهده بگیرند. مبنای پوشش جمعیت واجد شرایط در زیر استفاده از بسته های خدمات درمانی همان طور که مطالعات تطبیقی نشان می دهد تبعه کشور بودن یا اقامت در کشور ایران انتخاب شد. برای تأمین منابع مالی در بسته های سطح اول 100 درصد به وسیله دولت و در سایر بسته ها در گروه هایی که زیر خط فقر نیستند با مشارکت مالی افراد پیشنهاد شده است. مدیریت سازمانی و فرایند تدوین سازمان های ارائه دهنده بسته های درمانی به این شرح پیشنهاد شد: پیشنهاد بسته های خدمات درمانی سطح اول به وسیله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی صورت گیرد. تعیین بسته های خدمات درمانی سطح دوم به وسیله سازمان های بیمه ای مرتبط و با توجه به جمعیت تحت پوشش آنها صورت پذیرد، شورای عالی بیمه همگانی خدمات درمانی و وزارت رفاه و تأمین اجتماعی مسئول بررسی پیشنهادات ارائه شده در مورد تعیین بسته های خدمات درمانی هستند و نهاد فرابخشی ذکر شده مثل شورای عالی سلامت کشور مسئول تصویب بسته های مراقبت های درمانی است. علاوه بر این ساختار سازمانی سازمان های تعیین کننده بسته های خدمات درمانی نیز به ترتیب در سطوح منطقه ای و ملی پیشنهاد شده است. مبنای محاسبه مشارکت مصرف کنندگان بسته های خدمات درمانی به صورت درصدی از درآمد پیشنهاد شده است و شرایط معافیت دریافت کنندگان خدمات از پرداخت هزینه مزایای موجود در بسته های خدمات درمانی با توجه به پیش بینی های بانک مرکزی و محاسبات مربوط به دهک های درآمدی و هزینه های خانوار پیشنهاد شده است."

هدف اساسی در این تحقیق بررسی نقش هزینه های درمانی سازمان تأمین اجتماعی در توزیع هزینه بهداشت و درمان خانوارهای مازندرانی بوده است. برای این منظور با استفاده از ریزداده های مقطعی توزیع هزینه بهداشت و درمان خانوارهای استان مازندران ضریب جینی و سهم بیستک های توزیع هزینه بهداشت و درمان خانوارها به تفکیک شهرستان ها برآورد شده است: شهرستان رامسر در سال های 1381 و 1382 و شهرستان جویبار در سال 1383 به ترتیب با ضریب جینی 558/0، 468/0 و 522/0 کمترین سطح نابرابری هزینه بهداشت و درمان را در میان شهرستان های استان دارا بوده اند. در مقابل شهرستان های نور، جویبار و بهشهر به ترتیب با ضریب جینی 870/0، 783/0 و 934/0 در سال های 1381 تا 1383 از بالاترین سطح نابرابری بهداشت و درمان برخوردار بوده اند. با استفاده از اطلاعات تلفیقی بین شهرستانی اثر کل هزینه های درمانی تأمین اجتماعی استان مازندران بر ضریب جینی توزیع هزینه بهداشت و درمان برآورد شده است. نتایج حاصل حاکی از آن است که کل هزینه های درمانی اثر نابرابرگر بر توزیع هزینه بهداشت و درمان خانوارهای مازندرانی داشته است. برآورد اثر هزینه های درمانی به تفکیک هزینه های درمان مستقیم و غیرمستقیم نشان داد که، هزینه های درمان مستقیم اثر کاهشی و هزینه های درمان غیرمستقیم اثر افزایشی بر نابرابری توزیع هزینه بهداشت و درمان خانوارها داشته است. به منظور تجزیه اثر هزینه درمانی تأمین اجتماعی بر نابرابری هزینه بهداشت و درمان خانوارها (به صورت بیستک های هزینه بهداشت و درمان)، از الگوی معادلات همزمانه به ظاهر نامرتبط (SURE) استفاده شده است. نتایج نشان داده است که افزایش هزینه های درمانی و هزینه های درمان غیرمستقیم سهم بیستک پنجم موجب کاهش سهم دیگر بیستک ها شده است. در مقابل، اثر کاهشی هزینه های درمان مستقیم سهم بیستک پنجم به نفع افزایش سهم دیگر بیستک ها گشته است.

"عدالت در حوزه سلامت همواره مورد تأکید کلیه مجامع بین المللی قرار گرفته که عدالت در حوزه سلامت به دور از رنگ، نژاد، مذهب و ... در کلیه قوانین کشور ها و سازمان های بین المللی به عنوان یک اصل مطرح شده است. (قطعنامه های حقوق بشر، سازمان بهداشت جهانی و قانون اساسی کشور ها). بهره مندی از خدمات گران قیمت که در اثر استفاده از تجهیزات با تکنولوژی بالا ایجاد می گردد از دغدغه های کلیه نظام های سلامت است چرا که ایجاد عدالت در این حوزه بسیار سخت است و دولت ها مسئول ایجاد این خدمت برای آحاد مردم هستند. ولی از سوی دیگر امکان ایجاد این خدمات با محدودیت های بودجه ای که در حوزه سلامت وجود دارد و همچنین وجود امکانات درمانی و تخصص های لازم، علی الخصوص در مناطق محروم خود می تواند سبب عدم اجرای عدالت باشد. در بررسی انجام شده میزان دسترسی بیمه شدگان سازمان تأمین اجتماعی به امکانات سی.تی. اسکن و ام. آر. آی مورد بررسی قرار گرفت و با آن که استان تهران بیشترین تعداد دستگاه را در بین کلیه استان ها دارد ولی وقتی تخصیص دستگاه به ازاء هر یکصد هزار بیمه شده مورد بررسی قرار گرفت، در بهره مندی از سی. تی. اسکن در سال 1382 استان سیستان و بلوچستان بیشترین دسترسی و استان بوشهر کمترین دسترسی را داشت و در سال 1385آذربایجان غربی بیشترین و بوشهر کمترین بهره مندی را دارا بود. این بررسی درخصوص استفاده از دستگاه تصویربرداری در سال 1382 استان سیستان و بلوچستان بیشترین دسترسی و ایلام و چهارمحال و بختیاری، سمنان، کهگیلویه و بویراحمد و لرستان بدون داشتن تجهیزات کمترین بهره مندی را داشته اند. ولی در سال1385 منطقه کاشان بیشترین دسترسی و فقط استان ایلام فاقد دستگاه ام. آر. آی بوده است. از سوی دیگر روند نزولی تعداد سی. تی. اسکن در کشور و سهم بیشتر بخش دولتی در سرمایه گذاری و برعکس روند صعودی تعداد ام. آر. آی در کشور و سهم بیشتر بخش خصوصی در سرمایه گذاری بیانگر روند سیاستگذاری حوزه سلامت در تجهیزات با تکنولوژی بالا خواهد بود. "

این مطالعه به بررسی دیدگاه ادیان توحیدی و خصوصاً شریعت اسلام نسبت به وجوه متعدد سلامت پرداخته و آثار دین داری را بر حفظ و بهبود سلامتی مورد توجه قرار داده است. در دنیای کنونی سلامت نه تنها در ابعاد جسمی، روانی و اجتماعی بلکه در بعد معنوی هم مورد پذیرش اکثر اندیشمندان حوزه سلامت و رفاه اجتماعی قرار گرفته است. همچنین، نظام های سلامتی و ساختار ارائه مراقبت های بهداشتی و درمانی علاوه بر تعهد نسبت به تحقق هدف حفظ اعاده و ارتقای سلامت افراد جامعه، برای تحقق اهداف اجتماعی نوینی همچون پاسخگویی به نیازهای غیرطبی و تأمین عدالت در دسترسی و تأمین منابع مالی بخش سلامت مورد مهندسی مجدد و اصلاحات بنیادین قرار گرفته اند. مطالعات اخیر رابطه معکوس سلامت و سرمایه اجتماعی با فقر را پذیرفته و موجب پیدایی واژگان نوینی مانند « نابرابری های سلامتی» شده است. این مقوله دقیقاً نقطه ورود اسلام به مفهوم سلامتی است: " الشیطان یعدکم الفقر و یأمرکم بالسوء و الفحشاء و الله یعدکم مغفره منه و فضلاً". عوامل اجتماعی تهدید کننده سلامت مانند: فقر، جهل و نادانی، تفرقه، ظلم، خشونت، خیانت، تبعیض جنسی و پیمان شکنی همواره ذخیره سلامتی فرد و جامعه را مورد مخاطره قرار داده اند. دین سلامتی و امنیت (اسلام) و کتاب الهی آن (قرآن کریم) برای هر یک از این مخاطرات راهکارهای مناسب معرفی کرده که در این تحقیق به بخشی از آن ها برداخته شده است.

"تحقق عدالت اجتماعی و مبارزه با فقر در زمره محوری ترین اهداف انقلاب اسلامی بوده و غالباً رکن اصلی سیاستگذاری های کشور را تشکیل می داده است. محاسبات و بررسی های انجام شده نشان می دهد که در دهه های اخیر، تقریباً در تمام حوزه ها، شاخص های توسعه اجتماعی روند رو به بهبودی داشته است، به خصوص شاخص توسعه انسانی به خوبی ارتقا یافته است، به نحوی که ایران طی دو دهه گذشته از کشور های دارای توسعه انسانی پایین به گروه کشورهای دارای توسعه انسانی متوسط ارتقا یافته است. این درحالی است که به دلیل شرایط ناشی از دوران انقلاب، جنگ، و تضییقات و محاصره های مستمر اقتصادی، خالص درآمد سرانه ملی کاهش یافته است. این امر نشان دهنده این است که توسعه انسانی الزاماً به درآمد سرانه مرتبط نبوده، سیاست های اجتماعی، علی الخصوص اهتمام رهبران و سیاستگذاران به توزیع عادلانه درآمدها و امکانات و تحقق عدالت اجتماعی نقش مؤثری را در ارتقای توسعه انسانی ایفا می کند. بررسی حاضر نشان می دهد، علی رغم تداوم نابرابری اقتصادی ـ اجتماعی در جامعه ایران درصد جمعیت زیر خط فقر و میزان نابرابری، مستمراً کاهش یافته؛ کیفیت زندگی، وضعیت بهداشتی و سطح سلامت عمومی، وضعیت آموزش های عمومی، گستره و کارکرد زیرساخت های اجتماعی، و به طورکلی «توسعه انسانی و اجتماعی» رو به بهبود بوده است. این دستاوردها محصول توزیع هدفمند سرمایه گذاری ها در بخش های مختلف اقتصادی، اعمال طرح های متعدد توازن منطقه ای و کمک به جلوگیری از عقب ماندگی و ایجاد تعادل توسعه منطقه ای در استان های کمتر توسعه یافته و محروم کشور، اصلاح نظام قیمت گذاری و خرید تضمینی محصولات کشاورزی، توزیع گسترده و همگانی کالاهای اساسی یارانه ای در شهر و روستا و دهها اقدام اساسی دیگر در حوزه های رفاه اجتماعی به ویژه بهداشت و آموزش بوده است. نتایج تحقق سیاست های مذکور پایه ای مناسب برای ارتقای عدالت اجتماعی در ایران را فراهم آورده است که البته برای تضمین دستیابی به این هدف، علاوه بر تداوم سیاست های عدالت آفرین و کارامد گذشته، اصلاح و تجدیدنظر در سیاست های غیرعدالت محورانه، و «آگاهی عمومی» و«عزم سیاسی» در هدف گذاری تمامی برنامه ها در حمایت از مستضعفین و توانمندسازی گروه های نابرخوردار را طلب می کند. "