بیمه درمانی

"سلامتی و دسترسی به خدمات سلامتی حق مسلم هر انسانی محسوب می گردد. از این رو دولت ها برای تمام افراد جامعه باید حداقلی از مراقبت های بهداشتی را فراهم کنند. برای دستیابی به این هدف با انگیزه تعیین سطح پوشش مناسب برای خدمات درمانی ارائه شده توسط ارائه دهندگان خدمت از طریق مؤسسات بیمه درمانی در سطح کشور، مطالعه تطبیقی روند تعیین بسته های خدمات درمانی در کشور های منتخب و ارائه الگوی مناسب برای ایران در 10 کشور امریکا، ایتالیا، روسیه، لاتویا، سوئد، دانمارک، نروژ، هلند، پرتغال و ایران انجام شد. عمده محور های مورد بحث در این مطالعه حدود و تعهدات خدمات موجود در بسته های خدمات درمانی، مبانی پوشش جمعیت برای استفاده از بسته های خدمات درمانی، روش های تأمین منابع مالی سازمان های ارائه دهنده بسته های خدمات درمانی، سازمان و مدیریت بسته های خدمات درمانی، مبنای محاسبه مشارکت مصرف کنندگان بسته های خدمات درمانی، شرایط معافیت دریافت کنندگان خدمات از پرداخت هزینه مزایای موجود در بسته های خدمات درمانی و دسترسی به پزشکان عمومی و متخصصین بوده است. پژوهش در فاز اول به مطالعه تطبیقی در کشور های مذکور و ایران می پردازد و در فاز دوم با اجرای تکنیک دلفی به آزمون کردن الگوی به دست آمده در ایران می پردازد. با عنایت به مطالعات انجام شده و دیدگاه های صاحبنظران مشکلات موجود در بخش سلامت کشور در بخش بیمه های خدمات درمانی به ترتیب مربوط به تعریف غیر شفاف و نادرست بسته های خدمات درمانی، مناسب نبودن فرایند تعریف بسته های خدمات درمانی، نامناسب بودن ترکیب سازمان های مشارکت کننده در تعریف بسته های خدمات درمانی، ناکافی بودن مبانی قانونی تفسیر و تعریف بسته های خدمات درمانی، مشکلات مدیریتی بخش سلامت کشور و اثربخش نبودن نهاد های مشارکت کننده در تعیین بسته های خدمات درمانی است که برای رفع مشکلات ذکر شده پیشنهاد سیاستگذاری مقوله بسته های خدمات درمانی به وسیله یک نهاد فرابخشی مثل شورای عالی سلامت و یا نهاد فرابخش مستقل غیردولتی در کشور مطرح شد، علاوه بر این پیشنهاد شد که شورایی با ترکیب نمایندگی وزارتخانه های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت اقتصادی و دارایی شورای عالی بیمه همگانی خدمات درمانی، سازمان مدیریت و برنامه ریزی، نمایندگی انجمن های علمی مرتبط و نمایندگان مصرف کنندگان، سیاستگذاری روند تدوین و ارائه بسته های خدمات درمانی را با توجه متغیر های تأثیرگذار (که در الگو آمده است) بر عهده بگیرند. مبنای پوشش جمعیت واجد شرایط در زیر استفاده از بسته های خدمات درمانی همان طور که مطالعات تطبیقی نشان می دهد تبعه کشور بودن یا اقامت در کشور ایران انتخاب شد. برای تأمین منابع مالی در بسته های سطح اول 100 درصد به وسیله دولت و در سایر بسته ها در گروه هایی که زیر خط فقر نیستند با مشارکت مالی افراد پیشنهاد شده است. مدیریت سازمانی و فرایند تدوین سازمان های ارائه دهنده بسته های درمانی به این شرح پیشنهاد شد: پیشنهاد بسته های خدمات درمانی سطح اول به وسیله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی صورت گیرد. تعیین بسته های خدمات درمانی سطح دوم به وسیله سازمان های بیمه ای مرتبط و با توجه به جمعیت تحت پوشش آنها صورت پذیرد، شورای عالی بیمه همگانی خدمات درمانی و وزارت رفاه و تأمین اجتماعی مسئول بررسی پیشنهادات ارائه شده در مورد تعیین بسته های خدمات درمانی هستند و نهاد فرابخشی ذکر شده مثل شورای عالی سلامت کشور مسئول تصویب بسته های مراقبت های درمانی است. علاوه بر این ساختار سازمانی سازمان های تعیین کننده بسته های خدمات درمانی نیز به ترتیب در سطوح منطقه ای و ملی پیشنهاد شده است. مبنای محاسبه مشارکت مصرف کنندگان بسته های خدمات درمانی به صورت درصدی از درآمد پیشنهاد شده است و شرایط معافیت دریافت کنندگان خدمات از پرداخت هزینه مزایای موجود در بسته های خدمات درمانی با توجه به پیش بینی های بانک مرکزی و محاسبات مربوط به دهک های درآمدی و هزینه های خانوار پیشنهاد شده است."

عوامل مختلفى بر مخارج درمانى صرف شده توسط خانواده ها براى استفاده از خدمات درمانى مؤثر مى باشند. هدف مقاله ى حاضربررسى درآمد سرانه، تعداد افراد خانواده، تحصیلات سرپرست خانواده، وجود زن باردار و نوزاد در خانواده و سکونت در شهر است. روش بررسی: تعداد 20000 پرسشنامه میان خانواده هاى یزدى به طور تصادفى توزیع گردید. داده هاى مربوط به درآمد خانواده، تحصیلات سرپرست، سکونت در شهر یا روستا، تعداد نوزاد، زن باردار، تعداد اعضاى خانواده، وضعیت بیمه و مخارج درمانى خانواده هاى یزدى در 3 ماه تابستان 1388 به دست آمد. خانواده ها به دو گرو افراد تحت پوشش و بدون پوشش بیمه تقسیم شدند. درهر گروه دو زیر گروه با درآمد بالاتر، یا پایین تر از متوسط شناسایى شد، و با استفاده از روش اقتصاد سنجى بررسى شد. یافته ها: در هر دو گروه درآمد سرانه، تعداد اعضاى خانواده، وجود نوزاد و زن باردار در دوره ى بررسى، سکونت در مناطق شهرى و سطح تحصیلات سرپرست خانواده آثار مثبتى بر مخارج درمانى خانواده هاى یزدى در 3 ماه مورد بررسی دارد، این اثر بسته به وضعیت بیمه و سطح در آمد متفاوت است. نتیجه گیری: مخارج درمانى خانواده ها بیشتر متأثر از درآمد سرانه آن ها نسبت به سایر عوامل مى باشد. اگر افراد بیمه نباشند و درآمد پایینى هم داشته باشند، در مقایسه با افرادى که هم تحت پوشش بیمه هستند و هم درآمد بالاتر از متوسط دارند، مبالغ کمترى صرف استفاده از مخارج درمانى مى کنند.

هدف از این مطالعه بررسی عوامل مؤثر ، تعیین جهت آنها و نحوه تأثیر هر عامل بر احتمال قرارگرفتن فرد در سطوح متفاوت تقاضای بیمه درمان است، در این راستا از مدل لوجیت تجمعی تعمیم یافته، اطلاعات 289 خانوار، پرسشنامه سلامت عمومی، پرسشنامه ریسک-مادسیج ، پرسشنامه ریسک پذیری مالی، پرسشنامه استاندارد ابعاد پنج گانه کیفیت خدمات درمانی و پرسشنامه محقق ساخته، استفاده شده است. نتایج آزمونهای اعتبار مدل شامل، نیکویی برازش، رگرسیونهای موازی و روش ماکسیمم درستنمایی -الگوریتم نیوتن-رافسون، حاکی از اعتبار مدل تا 84 درصد اطمینان است، طبق نتایج افرادی که هنگام تولد سالم تر بوده اند ، بیمه برایشان مطلوبیت کمتری دارد و بنابراین احتمال واقع شدن آنها در سطوح پایین تر تقاضای بیمه درمانی بیشتر می شود. با افزایش سن، احتمال ابتلا به بیماری و احتمال افزایش تقاضای بیمه درمانی افزایش می یابد. با افزایش مخارج درمان، مطلوبیت بیمه بیشتر خواهد شد. افرادی که به سلامت خود بیشتر توجه می کنند، تقاضای بیشتری برای بیمه درمانی دارند. با افزایش سطح سواد، فهم و درک فرد از ارزش سلامتی ارتقا یافته و باعث مطلوبیت بیشتر بیمه درمان خواهد شد. افزایش سطح آگاهی فرد از پیامدهای منفی بیماری (مثبت سلامت) باعث افزایش مطلوبیت نهایی سلامت و درنتیجه تقاضای بیمه می شود. افزایش ریسک مالی بیماری، پوشش افقی و عمودی بیمه، رضایت مندی از بیمه را افزایش می دهد. طبق نتایج مدل شبکه عصبی، م تغیرهای ریسک مالی، حق بیمه و مخارج درمانی، بیشترین و اعتقادات و ذخیره سلامت، کمترین تأثیر را بر تقاضای بیمه درمانی دارند. به این معنا که ریسک مالی، حق بیمه و مخارج درمانی در تصمیم گیری مردم برای خرید بیمه بسیار مؤثرند.

مقدمه: بیمه های درمانی یکی از مهمترین ارکان تأمین مالی در نظام سلامت، جهت کاهش نابرابری در پرداخت از جیب هستند. با توجه به اهمیت بیمه ها، افزایش پرداخت از جیب خانوار، افزایش تقاضا برای بیمه های خصوصی و تعدد صندوق های بیمه ای، مطالعه حاضر با هدف بررسی تأثیر انواع بیمه های درمانی بر پرداخت از جیب خانوار شهری ایران انجام شد. روش ها: پژوهش حاضر از نوع توصیفی- تحلیلی و از حیث هدف کاربردی است که به صورت مقطعی در سطح ملی انجام شد. حجم نمونه شامل 17809 خانوار شهری استان های ایران در سال 1395 بود که از حجم نمونه مرکز آمار ایران انتخاب شدند. ابزار گردآوری داده ها، پرسش نامه هزینه-درآمد خانوار بودکه توسط مرکز آمار ایران تهیه و تکمیل گردید. نتایج در نرم افزار Stata 14 و با روش اقتصادسنجی انتخاب نمونه مضاعف برآورد گردید. یافته ها: نتایج نشان داد باسواد و متأهل بودن سرپرست خانوار، بعد خانوار، تعداد کودکان و سالمندان، میزان ثروت خانوار، مخارج سرانه دخانیات و آموزش و درآمد سرانه تأثیر مستقیم بر احتمال خرید بیمه درمانی توسط خانوار داشتند. همچنین خانوارهایی که یکی از انواع بیمه های درمانی را خریداری نموده اند نسبت به سایر خانوارها پرداخت از جیب بیشتری داشتند و خانوار با بیمه های خدمات درمانی، تأمین اجتماعی و نهادها و سازمان های خاص به ترتیب بیشترین میزان پرداخت از جیب را داشتند. نتیجه گیری: تفاوت معنی دار پرداخت از جیب در بین انواع بیمه های درمانی، ایجاد یک نظام یکپارچه بیمه ای را ضروری می سازد که در آن ضمن اینکه همه افراد جامعه را شامل می شود سطح پوشش یکسانی برای کالا و خدمات سلامت ارایه می دهد. از طرفی، یکسان سازی انواع تعرفه های درمانی در بیمه های مختلف می تواند شکاف در پرداخت از جیب خانوار را کاهش دهد. همچنین، سیستم کنترل و نظارت دقیق بر کیفیت خدمات سلامت توصیه می شود.