علی اخوان بهبهانی

پاسخ گفتن به نیاز موجود در جامعه ، وظیفه اصلی سازمان هایی است که برای ارائه خدمات ایجاد میشوند . انتظار این است که این سازمانها از ساختاری پویا و انعطاف پذیر برخوردار باشند تا بتوانند با دریافت پیام های تغییر از محیط ، خود تغییر یابند و هماهنگی پیوسته ای با تغییرات محیط فراهم آورد . این امر مستلزم آن است که به طور مداوم این سازمانها مورد ارزیابی قرار گیرند و بتوانند افق ها ، چالش ها و فرصتهای پیش رو را پیش بینی نمایند . بدون شک شناخت مشکلات و چالش های موجود اولین قدم در راه اصلاح آن است به این منظور سعی شده در این مقاله مرور مختصری بر چالشهای پیش روی نظام سلامت کشور داشته باشیم ...

با پایان دوران نظام دو قطبی ، جهان دارای شرایط و خصوصیاتی شده که آن را از دهه های قبل به طور کامل متمایز ساخته و افق های تازه ای پیش روی بازیگران عرصه بین الملل قرار داده است . جهانی شدن ، نمونه ای از این عرصه های نوین است . این پدیده در دو دهه اخیر باعث ظهور و تثبیت الگوی اقتصادی شده است که بر حذف مقررات بازدارنده داخلی و رفع موانع موجود بر سر راه تجارت و اقتصاد بین الملل تاکید دارد . جهانی شدن ، یکی از چالش های مهم پیش روی سیاستگذاران بخش سلامت است .

پزشکان به نمایندگی از بیماران در مورد مراقبت های درمانی تصمیم گیری می کنند به همین دلیل می توانند تقاضای بیمار را به صورت غیرضروری افزایش دهند. پزشکان در همه موارد نقش نمایندگی را به درستی اجرا نمی کنند (نمایندگی غیرکامل) و توصیه های آنها تحت تأثیر منافع شخصی شان قرار دارد. آن بخشی از تقاضا که در جهت منافع پزشک (عرضه کننده) به جای منافع بیمار ایجاد شده است را تقاضای القایی ازطرف عرضه کننده می نامند. این پژوهش یک مطالعه کیفی و کمی به روش آمیخته و با استفاده از روش تحلیل تم و مدل های تصمیم گیری چند شاخصه انجام شده است که نشان می دهد بیشترین علل مربوط به ارائه دهندگان خدمات سلامت مؤثر بر تقاضای القایی (علل ناشی از عملکرد پزشکان) عبارت بودند از: تشویق پزشک به کار بیشتر، آزادی پزشکان در ارائه خدمات مختلف، تجویز بی مورد و زیاد از حد دارو، فقدان وابستگی پزشک به قرارداد بیمه ها عدم تمایل پزشک به ارائه خدمت صحیح به بیمار در بخش دولتی. مهمترین راه کاهش تقاضای القایی ایجاد شده توسط پزشک، اجرای کامل نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده در کشور است. البته باید راهنماهای بالینی پزشکی به خوبی تدوین شود و پزشکان موظف به رعایت آن باشند. بنابراین پیشنهاد می شود قانونی دائمی براساس تکلیف دولت بر ایجاد سامانه «خدمات جامع و همگانی سلامت» مبتنی بر مراقبت های اولیه سلامت با محوریت پزشک خانواده و نظام ارجاع و تکلیف نظام بیمه ای بر انحصار خرید خدمت از این سامانه  به تصویب برسد.

امروزه یکی از آموزههای سیاستگذاری در حوزههای گوناگون، توصیه به شناخت ترجیحات جامعه هدف ازسوی سیاستگذار است. در حوزه سلامت طراحی کارا و مؤثر سیاستها و ارائه خدمات بهداشتی، نیازمند وجود انطباق میان اهداف آنها با خواستههای جامعه است که این خود مستلزم آگاهی سیاستگذاران سلامت، از ترجیحات افراد درخصوص برنامههای سلامت و دستاوردهای آن است.مطالعات نظری نشان میدهد، یکی از بهترین روشها جهت شناسایی ترجیحات افراد جامعه و ارزشگذاری منافع سیاستها، آزمایش انتخاب گسسته است. با توجه به عدم شناخت کافی ازاینرویکرد در مطالعات داخلی و مغفول واقع شدن کاربرد آن در حوزه سیاستگذاری سلامت در کشور، در این مقاله سعی شده است دلایل اهمیت استفاده از آزمایش انتخاب گسسته در حوزه سلامت بیان شود و پس از تبیین مبانی نظری و متدولوژی بهکارگرفته شده در این رویکرد، کارکردهای گوناگون آن در این حوزه ارائه شود. با توجه به کارکردهای آزمایش انتخاب گسسته و ازآنجاکه در ابتدای اجرای طرح پزشک خانواده قرار داریم، بهنظر نگارندگان این مقاله، یکی از الزامات و پیشنیازهای اجرای موفق طرح پزشک خانواده در کشور، آگاهی پیدا کردن نسبت به مؤلفههای اثرگذار بر تصمیم پزشکان عمومی برای ورود به این طرح ازیکطرف و ازطرفدیگر شناخت عوامل مؤثر بر تصمیم شهروندان در انتخاب پزشک خانواده خود است. وجود چنین شناختی و لحاظ آن در نحوه پیادهسازی طرح، در کنار تمهید سایر بسترهای لازم همچون منابع مالی و زیرساختهای لازم، احتمال اجرای موفقیتآمیز طرح را بهطور چشمگیری افزایش میدهد.

مشارکت مردم در قانونگذاری به اشکال مختلف صورت می پذیرد. در دو دهه اخیر ظرفیت بالای فناوری اطلاعات و ارتباطات برای حمایت از مشارکت شهروندان در فرایندهای دمکراتیک پدید آمده است که در کشورهای مختلف به اشکال گوناگون از آن بهره می برند. ابزارهای دیجیتالی، پارلمان ها را تغییر می دهند. رسانه های جدید و داده های باز به مجالس کمک می کنند تا با مخاطبان ارتباط بهتری برقرار کنند. تحقیق حاضر مطالعه ای تطبیقی است و محیط پژوهش آن مجالس قانونگذاری کشورهای منتخب مشتمل بر فنلاند، ترکیه، آفریقای جنوبی، ایالات متحده آمریکا، انگلستان، مالزی، برزیل، فرانسه، آلمان و ایران است که با معیارهای نظام حقوقی، رژیم اجرایی، کارآمدی و موفقیت در امر قانونگذاری از طریق جستجوی هدفمند، انتخاب شدند و به صورت دقیق مورد بررسی قرار گرفتند. همه کشورهای مورد مطالعه در این تحقیق، به اشکال مختلف اختیار قانونگذاری را مجالس برعهده دارند و از مشارکت مردم در امر قانونگذاری به صورت سنتی یا الکترونیک بهره می بردند. مشارکت الکترونیک در این کشورها از سطح اطلاع رسانی آن لاین تا مشارکت الکترونیکی مردم در تصمیم گیری ها متفاوت است. در کشور ما، ظرفیت های زیرساختی فناوری و همچنین قوانین مناسب برای مشارکت مردم در قانونگذاری وجود دارد و نمایندگان مجلس می توانند به راحتی با ذی نفعان و ذی ربطان در تعامل باشند. این شرایط موقعیت بسیار مناسبی را برای مشارکت کارشناسی و تخصصی در حوزه قانونگذاری فراهم می سازد.

پژوهش حاضر با هدف ارائه تجربیات کشورهایی که جایگاه مناسبی در سازمان بهداشت جهانی دارند، یا مدل تعرفه ای آنها در کشورمان بسیار رایج بوده، انجام شده است. در ارائه الگو و راهکارها از روش دلفی و نظرات متخصصان استفاده شده و جمع آوری اطلاعات مربوط به ایران و کشورهای دیگر با توجه به قوانین و مقررات و منابع کتابخانه ای تا پایان سال 1390 صورت گرفته است. روش های تعیین تعرفه در این کشورها تحت تأثیر نظام تأمین مالی بخش سلامت است. در کشورهایی با رویکرد ترکیبی؛ شیوه خرید خدمت محوریت دارد و تعیین تعرفه ها برعهده انجمن های تخصصی است و دولت نقش نظارتی و اعلام نهایی تعرفه ها را برعهده دارد. در کشورهایی با نظام بی وریژ؛ تمرکز بر بخش دولتی بوده و تعیین تعرفه ها با دریافت نظرات انجمن های تخصصی انجام می شود. در نظام بیسمارکی؛ تمرکز بر صندوق های بیماری است که بیشتر خرید خدمت می کنند. با توجه به وضعیت کشور و بررسی های انجام شده، ساختار، سازمان و مدیریت تعرفه ها به بازبینی اساسی نیاز دارد. ازاین رو ضمن توجه به مشارکت همه گروه های درگیر و با محوریت گروه های ارزش نسبی پیشنهاد می شود، به دلیل گستردگی جغرافیایی کشور و تفاوت محسوس ضریب قیمت مصرف کننده (به ویژه در کالاهای پزشکی) رویکرد منطقه ای در اولویت بعدی قرار گیرد. یافته های این پژوهش می تواند برای ساختار سیاستگذاری شورای عالی بیمه سلامت مورد استفاده قرار گیرد.