علی حسن زاده

این مقاله، بررسی گذر نظام ملی سلامت انگلستان است که در پی طرح فقرزدایی لرد بوریج در سال 1938 مطرح و از سال 1948 اجرا شد. فراز و نشیب های این طرح ملی در دوره های 10 ساله از 1948 مورد توجه این پژوهش است. در مقطع 1948 تا 1957 تأکید می شود که نظام ملی سلامت انگلستان برای اولین بار خدمات بیمارستانی، خدمات پزشکان خانواده و خدمات خانواده محور را در یک سازمان جمع کرد.در مقطع زمانی 1957 تا 1967 مدیریت امر درمان در اولویت قرار گرفت و اطلاعات بیمار محور شروع و تفکیک تخصص شکل گرفت؛ اگرچه هنوز ساختار خدمت رسانی مورد نقد بود. در سال های 1968 تا 1977 ایدئال های مربوط به امور کلینیکی و سازماندهی، تعریف و به تدریج عملیاتی شد. منشور پزشکان عمومی در بخش خدمات عمومی ایجاد گردید و برای اولین بار نظام های مراقبت سلامت مورد تشویق قرار گرفت. در پی آن، رشد سریعی در تعداد مراکز بهداشت ایجاد شد.در سال های 1978 تا 1987 حد و مرزهای مشخص مالی نظام ملی سلامت انگلستان نهایی شد و مفهوم آن، این بود که دیگر هر چیز که از نظر پزشکی قابلآن جام است، ضرورتاً نباید به وسیله نظام ملی سلامتآن جام شود. در این دهه، نه تنها مردم، بلکه دارندگان حرف پزشکی نیز رضایت بیش تر داشتند و خدمات ارائه شده مهم تر است.در سال های 1988 تا 1997 مهم ترین و قابل توجه ترین جهت گیری فرهنگی نظام ملی سلامت انگلستان با عنوان «بازارداخلی» آن جام شد. این طرح برای مشکلاتی مانند زمان انتظار طولانی، ارائه شده بود. در این دهه تمام مراقبت ها به وسیله اتحادیه هاآن جام می شد. رهیافت «مشارکت خدمت محور مبتنی بر عملکرد» در همین مقطع زمانی پیشنهاد گردید.اما در استقرار طرح جدید نظام ملی سیاست انگلستان در هزاره سوم، وزارت بهداشت این کشور، نقش کلیدی بر عهده دارد. پیش بینی شده که در 10 سال آینده باآن جام اقدامات جدی و در سطحی وسیع، بیماران و مردم، محور خدمات سلامتی/ اجتماعی کشور باشند.وزارت بهداشت چهار دبیرکل مراقبت سلامتی و اجتماعی دارد که به طور مستقیم با مراکز سلامت استراتژیک و مراکز نظام ملی سلامت این کشور کار می کنند. رئوس و وظایف این مراکز- که درمقاله تشریح شده اند- عبارتند از: مراکز سلامت استراتژیک، مراکز هدایت، اتحادیه های نظام ملی سلامت انگلستان، مراکز یک قدمی، اتحادیه های مراقبت های اولیه و مراکز مراقبت های ثانویه.در مقاله تأکید شده که در مقوله اصلاحات نظام سلامت و گرایش به سمت بیمه ملی سلامتی، چنانچه الگویی مورد نظر استآن جام بومی سازی و پرهیز از تقلید و نسخه برداری از مدل سایر کشورها ضروری است.

این گزارش بر الگوهای اصلاحات در بخش بهداشت و درمان و نقش بیمه اجتماعی در تکاپوی جهانی در خصوص مشکلات ارائه مراقبت های بهداشت و درمان در راستای دستیابی به راه حل های جایگزین تأکید می کند؛ مشکلاتی که اگرچه به طور ذاتی با یکدیگر متفاوتند، دارای مواردی متشابه بوده، با چالش های مشترک روبه رویند.این نوشتار ابتدا مقوله کمبود منابع مالی بهداشت و درمان و علل افزایش نیاز به منابع را توضیح می دهد. آنگاه خصوصیات اصلاحات در سیستم های بهداشت و درمان و «نیروهای مؤثر در جریان کار» تبیین می شود. سپس با برشمردن گزینه های تأمین منابع برای یک طرح بهداشت و درمان ملی، قلمرو و حدود استفاده از مدل تأمین منابع مالی بهداشت و درمان تبیین می گردد.چالش های موجود در جریان اجرا و استقرار سیستم، عدم کفایت ظرفیت منابع رسمی، موانع موجود در مسیر اصلاحات بهداشت و درمان و مخاطرات در اجرای طرح ها، از دیگر قسمت های این نوشتار هستند. همچنین با تأکید و تبیین «پرهیز از افزایش هزینه ها»، مقوله های پیری جمعیت، هزینه های اداری، تأثیر اصلاحات بهداشت و درمان بر ایدز، طرح های بیمه فرد، سیستم عرضه خدمات، و استانداردهای بین المللی کار مورد اشاره قرار می گیرند.

این مقاله، ابتدا با بررسی تاریخچه درمان در تأمین اجتماعی ایران، تشکیلات بخش درمان سازمان بیمه های اجتماعی و قوانین و مصوبات و آیین نامه های مختلف مرتبط را تشریح می کند. «دامنه شمول تعهدات درمان» و فرایند آن از سال 1311 تاکنون، بخش دیگر مقاله است.در ادامه، مقوله «حق بیمه» و سیر تحول بیمه اجتماعی در ایران نیز تشریح می شود. این بررسی از سال 1310 تا 1372 را در بر می گیرد. سیر تحول و تطور قوانین در کشور نشان می دهد که از سال 1309 که اولین صندوق اجتماعی تشکیل شد، پس از شکل گیری انقلاب اسلامی، صندوق های متعددی عهده دار تأمین خدمات برای جامعه بیمه شدگان در قالب بیمه های اجتماعی بوده اند.سپس جمعیت بیمه شدگان تحت پوشش سازمان، از جمله درآمدها، هزینه ها و مازاد درآمدها بر هزینه ها به قیمت های جاری از سال 1358 تا 1380 ارزیابی می شود. در بخش دیگری از مقاله، منابع و مصارف بخش درمان و درصد رشد آن در سال های یاد شده مقایسه می شود. به علاوه رشد جمعیت تحت پوشش ، بیمه شده های اصلی و ضریب خانوار مورد تأمل قرار می گیرد. این همه، در جداول و نمودارها نیز تبیین می شوند.مقاله با اشاره به رشد فزاینده منابع درمان، آن را ناشی از دو علت (افزایش تعداد بیمه شدگان) و افزایش تفاوت سطح حداقل و حداکثر دستمزد مشمول دریافت حق بیمه) می داند. مطابق نتایج پژوهش ، تعداد بیمه شدگان تحت پوشش اصلی، دائم افزایش یافته است. همچنین رشد هزینه های درمان در سال های پس از 1358، فرایندی کاملاً فزاینده داشته، ضمن این که در سال های مورد مطالعه، سهم درمان غیرمستقیم از کل هزینه های درمان، فرایندی رو به کاهش داشته؛ در حالی که از سال 1369 هزینه های درمان مستقیم، پیوسته سهم بیش تری از هزینه های درمان را به خود اختصاص داده است. سهم هزینه ها، مقایسه هزینه های درمان مستقیم و غیر مستقیم، رشد هزینه های درمان و سهم هزینه های بهداشت و درمان در سبد خانوار نیز در جداول و نمودارهایی توصیف شده اند.پس از مقایسه سرانه مصوب درمان با عملکرد صندوق کارکنان دولت و صندوق رفاه اجتماعی در سال های 1374 تا 1382، مقاله نتیجه می گیرد که سرانه ماهانه هزینه های درمانی سازمان تأمین اجتماعی به ازای جمعیت بیمه شده در اغلب سال ها، حول و حوش سرانه مصوب بوده است. در بخش های پایانی این نوشتار، نقاط قوت، و ضعف، فرصت ها، تهدیدها، و چالش های آینده سازمان تأمین اجتماعی در قلمرو بیمه درمان، تشریح و اصلاحات پیشنهادی نیز ارائه شده است.

در برنامه سوم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی کشور، ساماندهی نظام قیمت‏گذاری کالا و خدمات و واگذاری بیشتر فعالیت‏های اقتصادی دولت به بخش خصوصی، به عنوان یکی از مهم‏ترین راهکارهای اصلاح نظام مالی دولت و حذف کسری‏های مزمن بودجه معرفی گردیده است. با این حال، از آن جا که یارانه‏ها، به عنوان یکی از روش‏های مرسوم و شناخته شده انتقال درآمد به گروه‏های کم‏درآمد جامعه، از اهمیت شایانی برخوردار است، عدم شناخت کافی از نتایج و پیامدهای اجرایی این سیاست، یا به عبارت ساده‏تر، عدم استفاده از یک برنامه حساب شده در اجرای آن، علاوه بر آثار منفی بر سطح زندگی گروه‌های کم درآمد، پیامدهای منفی سیاسی و اجتماعی به دنبال خواهد داشت. در این مطالعه، کوشیده‌ایم تا با استفاده از برآورد آثار حذف یارانه‏ها به هر رفتار متغیرهای کلان اقتصادی در قالب یک الگوی اقتصاد کینزی، مشکلات ناشی از اجرای این سیاست را به صورت واقعی تبیین نماییم. در نهایت، تغییر الگوی مخارج دولت مبتنی بر اختصاص هزینه‏های جاری (یارانه‏ها) به مخارج سرمایه‏گذاری دولت را به عنوان یک برنامه مکمل سیاست‏های ساماندهی نظام قیمت‏گذاری برای جلوگیری از تبعات منفی آن بر رشد اقتصادی، سرمایه‏گذاری و توزیع درآمدها پیشنهاد می‏کنیم.

امروزه مخارج تحقیق و توسعه از اهمیت بسیاری در فرایند توسعه و پیشرفت جوامع مختلف برخوردار است. این پژوهش، میزان تاثیر مخارج یاد شده در نرخ رشد اقتصادی در مجموعه ای متنوع از کشورهای مختلف جهان را مورد بررسی قرار می دهد. این مطالعه، در دوره زمانی 91- 1995 برای گروه کشورهای با درآمد بالا و کشورهای با درآمد پایین تر انجام گرفته و بر اساس آمار و اطلاعات یکدست و معتبر بانک جهانی، میزان تاثیر مخارج تحقیق و توسعه، سرمایه گذاری و رشد نیروی کار بر نرخ رشد تولید ناخالص ملی کشورهای یاد شده برآورد شده است.

طی پنجاه سال اخیر در مقایسه با پنج قرن گذشته، میزان فقر در همه کشورهای جهان از کاهش چشمگیری برخوردار بوده است. با این حال، هنوز فقر به عنوان یک پدیده هولناک مانعی برای توسعه پایدار بوده و زندگی بشر را مورد تهدید قرارداده است. حال، این سوال مطرح است که چرا جامعه بشری که میلیون ها سال سابقه زیست در کره خاکی دارد تا این اندازه دیر بر این مشکل تاریخی فایق آمده و چرا درجه موفقیت در این زمینه در بخش وسیعی از دنیای امروز تا این حد کم و ناچیز بوده است؟ در سال های اخیر، در کشور ما نیز این مسئله مورد توجه گسترده ای قرار گرفته است. با این حال، علی رغم این تلاش و صرف منابع مالی قابل ملاحظه ای تحت عنوان کمک به اقشار یا مناطق محروم هنوز حجم وسیعی از فقر و محرومیت ملاحظه می شود. در این راستا، به منظور ارایه یک راهکار مناسب، بررسی عوامل موثر بر فقر و تخمین شدت تاثیر هر یک از عوامل برای اولویت بندی و تخصیص منابع محدود برای اجرای سیاست ها و برنامه های فقرزدایی از اهمیت بالایی برخوردار است. مطالعه حاضر با استفاده از مجموعه ای از نظریات محققین و دانشمندان در قالب نظریه های اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی و جمعیتی و براساس یک الگوی اقتصاد سنجی سعی در شناسایی عوامل موثر بر فقر در ایران و اندازه گیری شدت تاثیرگذاری هر یک از این عوامل نموده است. براساس نتایج مطالعه حاضر، سرمایه گذاری در نیروی انسانی، اصلاح ساختار توزیع درآمد و ثروت، رشد شهرنشینی و صنعتی شدن مهمترین عوامل موثر بر کاهش فقر در استان های کشور معرفی شده است.