معصومه امین اسماعیلی

از حدود 40 سال پیش، راهبردهای ارایه­ی خدمات سلامت روان در جهان دچار تحول چشمگیری شده است. چنان که آن را انقلاب دیگر در سلامت روان می­دانند و آن جنبش سلامت روان جامعه­نگر بوده است. در کشور ما نیز مراکز سلامت روان جامعه نگر (CMHC) با هدف ایجاد تحول در سلامت روان شهری طراحی شدند. اولین مرکز سلامت روان جامعه­نگر در منطقه­ی 16 تهران در سال 1389 راه­اندازی شد. در این مقاله، مراحل راه­اندازی اولین مرکز سلامت روان جامعه­نگر شرح داده می­شود.

هدف: مطالعه حاضر با هدف تعیین اولویت های سلامت روان کشور و به سفارش شبکه تحقیقات سلامت روان کشور انجام شد. مهم ترین فایده اولویت بندی، سرمایه گذاری و بودجه بندی اثربخش در مورد معضلات سلامت روان است. با اولویت بندی دقیق، هزینه- اثربخشی مداخلات افزایش می یابد و از هدر رفتن منابع ملی جلوگیری می شود. روش: متخصصان از رشته های گوناگون مرتبط، برنامه ریزان و مسئولان، مدیران اجرایی و ارائه کنندگان خدمات در این امر مشارکت داشتند. در مرحله اول، از طریق مرور منابع و بارش فکری، فهرست جامعی از موضوعات بهداشت روان کشور تهیه و حیطه بندی شد. در مرحله دوم، شاخص های اولویت بندی موضوعات به تفکیک هر حیطه و ضریب تأثیر هر یک تعیین شد. در مرحله سوم، با استفاده از روش گروه اسمی، تعداد 50 موضوع به دست آمده غربال و 25 موضوع انتخاب شد. این 25 موضوع به زیرموضوع هایی تقسیم شد و سپس فرد یا افرادی که در آن موضوع صاحب نظر بودند، شواهد داخلی و در صورت نیاز، شواهد خارجی مربوط به شاخص های تعیین شده برای هر زیرموضوع را مرور و ارائه کردند. با استفاده از شواهد موجود، دوباره با استفاده از روش گروه اسمی، رتبه بندی موضوعات در هر حیطه و بر اساس شاخص های اولویت بندی انجام شد. یافته ها: در نهایت، 25 موضوع انتخاب شد. 10 موضوع اول منتخب به عنوان اولویت های ملی سلامت روان، عبارت بود از: سه موضوع از میان اختلالات روان پزشکی، شامل اعتیاد، افسردگی و خودکشی؛ دو موضوع از میان مشکلات و عوامل تعیین کننده سلامت روان، شامل خشونت خانگی و رفتارهای پرخاشگرانه، فشار روانی و بلایا؛ سه موضوع از میان سیاست ها و نظام ارائه خدمات سلامت روان و سوء مصرف مواد، شامل ادغام خدمات سلامت روان و اعتیاد در مراقبت های بهداشتی اولیه، خدمات بهداشت روان شهری و خدمات فوریتی روانپزشکی؛ و دو گروه از میان جمعیت های خاص، شامل کودکان و نوجوانان و زنان آسیب پذیر. نتیجه گیری: وجود سند اولویت های سلامت روان که مورد پذیرش افراد صاحب نفوذ این حیطه باشد، موجب حمایت و ارتقای هرچه بیشتر سیاست ها و برنامه-های سلامت روان کشور در جهت اولویت های تعیین شده می شود.

مقدمه: هدف پژوهش حاضر بررسی اثربخشی شناخت درمانی هستی نگر در کاهش نشانگان افت روحیه بیماران مبتلا به ویروس نقص ایمنی انسان بود. روش: در قالب یک طرح پژوهشی از نوع مطالعات تک آزمودنی و با استفاده از روش نمونه گیری هدفمند، سه نفر از زنان مبتلا به ویروس نقص ایمنی انسان که برای مشاوره و درمان پزشکی به مرکز شهید سبزه پرور کرج مراجعه و واجد ملاک های ورود و خروج بودند انتخاب و هر یک در 10 جلسه 90دقیقه ای شناخت درمانی هستی نگر شرکت کردند. متغیر وابسته نیز طی 7 بار (2 بار خط پایه، 3 بار مداخله، 2 بار پیگیری) به وسیله ی ابزار نشانگان افت روحیه کیسان (2004) مورد سنجش قرار گرفت. برای تجزیه و تحلیل داده ها از تحلیل چشمی و شاخص های تغییرات روند، شیب، اندازه اثر و شاخص کوهن و بازبینی فراز و فرود نمودارها استفاده گردید. یافته ها: نتایج حاکی از کاهش قابل توجه نشانگان افت روحیه نسبت به خط پایه بوده و بیش ترین میزان کاهش در جلسه پایان درمان مشاهده شد. نمرات مربوط به دو سنجش پیگیری نسبت به نتایج جلسه آخر درمان افزایش داشته، اما نسبت به خط پایه همچنان کاهش چشمگیر نشان می دهد. نتیجه گیری: شناخت درمانی هستی نگر باعث کاهش نشانگان افت روحیه بیماران مبتلا به ویروس نقص سیستم ایمنی انسان گردید، در نتیجه استفاده از این روش مداخله می تواند در کاهش برخی آلام روان شناختی این گروه از بیماران موثر باشد.

هدف: ارائه خدمات در قالب مراکز سلامت روان جامعه نگر (CMHC)، راهبردی با هدف ارتقاء سلامت روان شهری است. مقاله حاضر چگونگی طراحی ساختار و برنامه خدمات این مراکز، با روشی مبتنی بر شواهد، را ارائه می کند. روش: با مرور نظام مند شواهد علمی، نیازها و خدمات سلامت روان موجود در مناطق شهری، و اثربخشی و هزینه - اثربخشی خدمات بهداشتی- درمانی برای پاسخ به این نیازها مشخص و مبتنی بر شاخص هایی اولویت بندی شدند و بر اساس آن، برنامه خدمات بهداشتی-درمانی برای مناطق شهری، در قالب مراکز سلامت روان جامعه نگر، طراحی شد. یافته ها: در کشور، افسردگی، اسکیزوفرنیا و دیگر اختلالات سایکوتیک، اختلالات دوقطبی و اختلالات اضطرابی در رتبه های اول تا چهارم بار بیماری های روانپزشکی قرار دارند. مناطق شهری، از نظر منابع غنی تر از سایر مناطق کشور هستند، ولی عملاً خدمات خارج از بیمارستان ها و مطب پزشکان وجود ندارد و به دلیل محدودیت های موجود، نظام شبکه و مراقبت های اولیه برای ارائه خدمات سلامت روان ناکارآمد است. به این ترتیب، مقرر شد خدمات مراکز سلامت روان جامعه نگر به دو گروه از بیماران ارائه شود: بیماران دچار اختلالات نوروتیک (شامل اختلالات افسردگی و اضطرابی) و بیماران دچار اختلالات شدید و سایکوتیک روانپزشکی. ارائه خدمت به بیماران نوروتیک با روش بهبود شناسایی و درمان این اختلالات توسط پزشکان عمومی، با مدل مراقبت مشارکتی و شکل گیری واحدهای همکار صورت می گیرد. خدمات برای بیماران مبتلا به اختلالات شدید روانپزشکی، به صورت ویزیت در منزل و پیگیری تلفنی، همراه با آموزش روان شناختی بیمار و خانواده خواهد بود که توسط تیم های تخصصی مراکز ارائه می-شود. نتیجه گیری: خدمات مراکز سلامت روان جامعه نگر بر اساس شواهد علمی موجود در سطح جهان و تجربیات و امکانات داخلی برای دو گروه از اختلالاتی که بار بیماری زیادی دارند، طراحی شد. این خدمات، به صورت آزمایشی، در شهرهای تهران و زنجان در حال اجراست.

هدف : هدف پژوهش حاضر، بررسی کیفیت پژوهش های انجام شده در زمینه شیوع اختلال های روانپزشکی در ایران بود. روش : پژوهش های انجام شده در زمینه شیوع کلی اختلال های روانپزشکی در جمعیت عمومی و جمعیت دانش آموزی بالای 15 سال ایران بر پایه جست وجو در بانک های اطلاعاتی PubMed ، ISI WOS ، PsycINFO ، CINAHL ، Irandoc ، EMBASE ، IranPsych ، IranMedex و SID و منابع غیرالکترونیکی مانند کتابچه های چکیده مقاله ها مورد بررسی قرار گرفت. شاخص های کیفیت پژوهش ها در این مطالعه عبارت بودند از: توضیح دقیق پرسش های پژوهش، نمونه گیری تصادفی، معرف بودن نمونه پژوهش برای جامعه هدف، کاربرد روش اندازه گیری یکسان برای کل نمونه، کاربرد ابزارهای روا و پایا و تحلیل مناسب داده ها. یافته ها : از میان پژوهش های مربوط به شیوع کلی اختلال های روانپزشکی در کشور، تنها مواردی که نمونه گیری تصادفی داشتند (43 مورد)، در پژوهش حاضر بررسی شدند. از این تعداد، تنها در نزدیک 40 درصد پژوهش ها، ویژگی های نمونه مورد بررسی معرف ویژگی های جامعه هدف بود و در بیش از 25 درصد موارد، روایی و پایایی نسخه فارسی ابزارها بررسی یا گزارش نشده بود. درکل، نزدیک به یک سوم پژوهش ها از کیفیت مناسب (نمونه گیری تصادفی، کاربرد ابزارهای روا و پایا و نمونه معرف جامعه هدف) برخوردار بودند. نتیجه گیری : این پژوهش که بخشی از یک مرور نظام مند بود، هرچند تنها روی گروهی از پژوهش های شیوع اختلال های روانپزشکی در کشور انجام شد، نشان گر رعایت نشدن شاخص های مهم کیفی در بخش قابل توجهی از پژوهش ها بود. پیشنهاد می شود در برنامه ریزی های پژوهشی به جای تأکید صرف بر افزایش کمی پژوهش ها، سیاست های مشخصی برای ارتقای کیفیت آنها در نظر گرفته شود.

هدف : هدف پژوهش حاضر مرور شواهد اثربخشی و هزینه- اثربخشی انواع خدمات جامعه نگر به بیماران مبتلا به اختلال های روانپزشکی بود. روش : بانک های اطلاعاتی کاکرین و پاب مد و فهرست منابع پژوهش های مرتبط بررسی شد. بررسی های مروری نظام دار و کارآزمایی های بالینی شاهددار تصادفی ارزیابی شدند. معیار ورود شامل دربرگرفتن شاخص های اثربخشی و هزینه- اثربخشی مدل های ارائه خدمات بود. این شاخص ها در مورد خدمات ارائه شده به بیماران مبتلا به اختلال های شدید و خفیف روانپزشکی مقایسه شدند. یافته ها : خدمات ارائه شده شامل درمان جامعه نگر پیگیرانه، مدیریت بیمار، ویزیت در منزل، مداخله در بحران، یادآوری، آموزش خانواده و بیمار و اشتغال حمایت شده بود. اثربخشی و هزینه- اثربخشی درمان جامعه نگر پیگیرانه و آموزش خانواده قوی ترین شواهد را داشتند و بر شاخص هایی چون میزان بستری، مدت بستری و تداوم تماس با سامانه درمانی اثربخش بودند. شواهد مربوط به هزینه- اثربخشی سایر مدل ها ناکافی یا متناقض بود. در مورد اختلال های خفیف روانپزشکی، الگوهای ارائه خدمات شامل غربالگری و ارائه بازخورد صرف، آموزش پزشکی پیوسته، رهنمودهای بالینی، مداخله/ مراقبت مبتنی بر تلفن، سامانه ارجاع و مشاوره-رابط، برنامه پیشگیری و درمانی مبتنی بر اینترنت، برنامه پیشگیری مبتنی بر مدرسه برای افسردگی و/یا اضطراب و مراقبت مشارکتی بود. مؤثرترین و هزینه- اثربخش ترین الگوها، مراقبت های مشارکتی و مراقبت های ارائه شده اینترنتی بود. کاهش نشانه های بیماری، رضایتمندی بیمار و کاهش بار اقتصادی ناشی از بیماری تحمیل شده بر خانواده از جمله پیامدهای مثبت مداخله ها بود. نتیجه گیری : شواهد در مورد الگوهای ارائه خدمات به بیماران مبتلا به اختلال های روانپزشکی خفیف تر به طور عمده از مدل های مشارکتی برای ارائه خدمات و در مورد اختلال های شدیدتر از مدل های پیگیری فعال و آموزش خانواده حمایت می کنند. این مدل ها روی پیامدهای بالینی اثربخشند، قابل اجرا هستند و هزینه- اثربخشی مطلوبی دارند.

پژوهش حاضر با هدف بررسی نقش واسطه ای خودکارآمدی در رابطه بین تکانشگری و مقابله اجتنابی با عود مصرف مواد مخدر انجام شده است. طرح پژوهش حاضر توصیفی از نوع همبستگی بود. جامعه آماری پژوهش در برگیرنده کلیّه افراد در حال ترک سوءمصرف مواد مخدّر با روش درمان نگهدارنده با متادون شهر تهران در سال 1396 بود. 129 نفر به روش نمونه گیری در دسترس انتخاب شدند. ابزار گردآوری اطلاعات در پژوهش حاضر شامل پرسشنامه کنترل شخصی، فرم کوتاه مقیاس تکانشگری بارت (2013)، زیرمقیاس مقابله اجتنابی اندلر و پارکر (1990) و مقیاس خودکارآمدی شوارتز (1981) بود. سپس، داده ها توسط نرم افزار SPSS.v21 و AMOS.v23 و آزمون های آماری ضریب همبستگی پیرسون و تحلیل مسیر تجزیه و تحلیل شد. بر اساس یافته های پژوهش، ارتباط معناداری بین تکانشگری، مقابله اجتنابی و خودکارآمدی با عودمصرف مواد مخدر وجود دارد. همچنین، نتایج تحلیل مسیر نشان داد که خودکارآمدی در رابطه بین تکانشگری و عود مصرف مواد نقش واسطه ای دارد. بنابراین، به نظر می رسد با طراحی مداخلات روان شناختی بر اساس خودکارآمدی می توان عود مصرف مواد مخدر را در گروه های در معرض خطر را کاهش داد. مضامین نظری و کاربردی نتایج ارائه شده در پژوهش حاضر مورد بحث قرار گرفته است.

هدف: هدف پژوهش حاضر ارزیابی واکنش و رضایت بیماران روانپزشکی مراکز سلامت روان جامعه نگر از نقش رابط درمان و پی گیری های تلفنی در مدل درمانی مراقبت مشارکتی بود. روش: در این پژوهش توصیفی، از میان 991 بیمار شناسایی شده در مراکز سلامت روان جامعه نگر منطقه 16 تهران، از بهمن 1389 تا فروردین 1391، تعداد 131 نفر به صورت تصادفی ساده انتخاب شدند و در مورد رضایت از شیوه برخورد و ارائه خدمات رابط درمان مورد بررسی قرار گرفتند. بررسی ها به صورت تلفنی و به وسیله روان شناس انجام شد. تحلیل یافته ها به روش آمار توصیفی انجام شد. یافته ها: از پی گیری های انجام شده، 6/75 درصد آزمودنی ها به تلفن رابط درمان پاسخ دادند و از این افراد 6/94 درصد از تماس های تلفنی و نقش رابط درمان رضایت داشتند. نتیجه گیری: رابط درمان می تواند پذیرش و رضایت بیماران از فرایند درمان را افزایش دهد.

هدف : هدف پژوهش حاضر بررسی نیازهای ویژه زنان مصرف کننده مواد در درمان اعتیاد بود تا به تنظیم سیاست ها و برنامه ها برای ارایه بهتر خدمت به این گروه کمک کند. روش : در این پژوهش کیفی 62 زن معتاد از دو مرکز درمانی چیتگر و خانه خورشید در گروه های مختلف سنی، وضعیت تأهل و روش مصرف مواد و سه نفر از مسئولان مراکز طی 7 جلسه بحث گروهی متمرکز و 23 جلسه مصاحبه فردی عمیق مورد مصاحبه قرار گرفتند. یافته ها با به کارگیری سیاهه راهنما گردآوری شد؛ گویه های این سیاهه برپایه بحث با مسئولان این دو مرکز و بررسی متون تدوین شد. مسایل زنان معتاد به سه دسته مشکلات عمومی، مشکلات دوره درمان و مشکلات پس از دوره درمان تقسیم و برای زنان مجرد و متأهل دو سیاهه مخصوص طراحی شد. جلسه ها و مصاحبه ها تا رسیدن به اشباع یافته ها ادامه یافت. یافته ها : بیشتر زنان انگ اجتماعی، تحقیر و طرد شدن از خانواده و جامعه و فقر شدید را به عنوان اساسی ترین مشکل خود بیان کردند. بیش از یک چهارم آن ها بی خانمان بودند و بیش از نیمی از آن ها سوءاستفاده فیزیکی و جنسی را تجربه کرده بودند. کمبود پزشک زن، مشاور و آموزش های بهداشتی، محیط ناامن و شرایط نامناسب بهداشتی و رفاهی مهم ترین محدودیت ها بود. هر دو مرکز با کمبود خدمات روانی- اجتماعی از جمله پناهگاه جهت نگهداری زنان معتاد، اشتغال زایی و نگهداری و حمایت از فرزندان روبرو بودند. نتیجه گیری : گسترش خدمات اختصاصی هماهنگ با نیازهای زنان به ویژه خدمات روانی- اجتماعی برای افزایش موفقیت درمان اعتیاد زنان به شدت ضرورت دارد. نظارت و ارتباط تنگاتنگ سازمان های متولی با مراکز درمانی موجود در بهبود کیفیت خدمات مؤثر است .