"امروزه ساختار مراقبتهای بهداشتی و درمانی بسیار پیچیده شده است. مراقبتها در محیطی تحت فشار و سرعت انجام می گیرد که در آن طیف وسیعی از تکنولوژی وجود داشته و مملو از تصمیمات شخصی و قضاوتهای فردی و روزانه پرسنل بهداشتی و درمانی است. در این شرایط، کارها ممکن است به خوبی پیش نرود. گاهی اوقات صدمات غیرعمدی حین انجام جراحی های بالینی یا در نتیجه تشخیص های بالینی به بیمار وارد می شود. ارتکاب خطا در فرایند مراقبت ممکن است منجر به آسیب به بیمار شود. گاهی اوقات صدمات وارده جدی و برخی اوقات نیز منجر به فوت بیمار می شود.
«پیشامدهای زیانبار» در مراقبتهای بهداشتی، مسئله جدیدی نیست. این مشکل در مطالعات دهه های 1950 و 1960 میلادی گزارش شده بود ولی بعد از آن موضوع بکلی به فراموشی سپرده شد. در اوایل دهه 1990 با انتشار نتایج تحقیقات هاروارد در مورد اعمال پزشکی این مسئله دوباره مطرح شد. تحقیقات بعدی در استرالیا، بریتانیا، ایرلند شمالی و ایالت متحد داده های بعدی را فراهم ساخت و موضوع را در اولویت اول سیاستها و بحثهای عمومی قرار داد. امروزه بسیاری از کشورها از قبیل دانمارک، کانادا، هلند، سوئد و کشورهای عضو سازمان توسعه و همکاریهای اقتصادی نگاهی بسیار جدی به این مسئله دارند
"
