طراحی الگوی مقابله با تقلب و تخلف پزشکی در سازمان تأمین اجتماعی (پیشگیری،کشف و برخورد)
آرشیو
چکیده
هدف: با توجه به اهمیت موضوع تقلب و تخلف پزشکی در سازمان تأمین اجتماعی، هدف از این تحقیق طراحی الگوی مقابله با تقلب و تخلف پزشکی در سازمان تأمین اجتماعی (پیشگیری، کشف و برخورد) است. روش: این پژوهش مطالعه ای ترکیبی است که به روش کیفی –کمی و در سه مرحله انجام شد. مرحله اول فاز مطالعاتی، بررسی متون سایر کشورها در زمینهٔ نحوه شناسایی، پیشگیری، مقابله و برخورد با انواع تقلب و تخلفات در حوزه پزشکی و بیمه های سلامت؛ مرحله دوم فاز کیفی، مصاحبه با خبرگان، تبیین مصداق های تقلب و تخلف فراهم کنندگان خدمات سلامت و بیمه شدگان در حوزه بیمه های سلامت سازمان تأمین اجتماعی و مرحله سوم فاز کمی، ارائه الگو و راهکارهای پیشنهادی جهت پیشگیری از تقلب و تخلف بیمه ای در سازمان تأمین اجتماعی است. یافته ها: در رابطه با مرحله اول، بر اساس چک لیست بررسی مقالات و پروتکل تحقیق، 31 مقاله با حوزه های زیر انتخاب شدند: طبقه بندی، تعریف تقلب و تخلف پزشکی (9 مقاله)، روش های کشف و شناسایی تقلب و تخلف پزشکی (18 مقاله)، روش های پیشگیری از تقلب و تخلف پزشکی (13 مقاله)، روش های مقابله با تقلب و تخلف پزشکی (9 مقاله)؛ در رابطه با یافته های مرحله دوم، مسائل فرهنگی (2 فعالیت)، توانمندسازی (3 فعالیت)، نظارتی (4 فعالیت) ، فناوری (4 فعالیت) قوانین بیمه ای (4 فعالیت ) و ساختاری (4 فعالیت )، چارچوب کلی مقابله با تقلب و تخلف پزشکی در سازمان های بیمه سلامت برای کشور ایران را تشکیل داد. در رابطه با یافته های مرحله سوم درنهایت، الگوی نهایی در سه حوزه اصلی توانمندسازی گیرندگان و ارائه کنندگان خدمت، اصلاح و به روزرسانی سیستم کنترل و اصلاح و به روزرسانی عوامل عملکردی انجام شد، و طی دو راند دلفی تائید اعتبار شد. نتیجه: به طورکلی جمع بندی نهایی حاکی از آن است که مدیریت مشارکتی دولت با سازمان تأمین اجتماعی، به عنوان متولی سلامت در امر تعرفه گذاری و به طبع آن افزایش قدرت نظارتی سازمان بیمه گر از طریق تعریف شاخص های دقیق و قابل اندازه گیری به منظور ارزیابی عملکرد ارائه کنندگان، می تواند تا حد زیادی موارد بروز تقلب و تخلف را کاهش دهد.Designing a model to deal with medical fraud and malpractice in the social security organization (prevention, detection and treatment)
Purpose: Due to the importance of medical fraud and general malpractice in the Iranian Social Security Organization (ISSO), this study was conducted with the aim of designing a model to deal with medical fraud and malpractice in the ISSO (prevention, detection and treatment).
Method: This research is a combined study via a qualitative-quantitative method, which was conducted in three stages as follows:
The first stage: comparative study, examining the documents of other countries on how to identify, prevent, address and deal with all kinds of fraud and violations in the field of medicine and health insurance; The second stage: qualitative stage, the purpose of this stage of the research was to fulfill the second to fourth objectives of this study. This part of research is a qualitative study that was conducted using semi-structured interviews; The third stage: Quantitative phase: providing a model and suggested solutions to control fraud and violations in the Iranian Social Security Organization
Findings: In relation to the first stage based on the article review checklist and the research protocol, 31 articles were selected with the following fields:
Classification and definition of medical fraud and malpractice (9 articles);
Methods of discovering and identifying medical fraud and malpractice (18 articles);
Methods of preventing medical fraud and malpractice (13 articles);
Methods of addressing fraud and medical malpractice (9 articles);
Regarding the second stage, cultural issues (2 activities), empowerment (3 activities), regulatory issues (4 activities), technology (4 activities), insurance laws (4 activities), and structural issues (4 activities), have made the general framework of addressing fraud and medical malpractice in health insurance of Iran.
As regards the third stage, the final model, creation of receivers and service providers, modification and updating of the control system, and modification and updating of performance factors were validated during two Delphi rounds.
Conclusion: In general, the final summary indicates that the cooperative management of the government as a trustee with the ISSO in the matter of tariff setting and thus, increasing the supervisory power of the insurance organization by determining precise and measurable indicators. Taking for the purpose of performance evaluation can greatly reduce fraud and medical malpractice.
تبلیغات
