هادی طهرانی

هدف: با توجه به اهمیت موضوع تقلب و تخلف پزشکی در سازمان تأمین اجتماعی، هدف از این تحقیق طراحی الگوی مقابله با تقلب و تخلف پزشکی در سازمان تأمین اجتماعی (پیشگیری، کشف و برخورد) است. روش: این پژوهش مطالعه ای ترکیبی است که به روش کیفی –کمی و در سه مرحله انجام شد. مرحله اول فاز مطالعاتی، بررسی متون سایر کشورها در زمینهٔ نحوه شناسایی، پیشگیری، مقابله و برخورد با انواع تقلب و تخلفات در حوزه پزشکی و بیمه های سلامت؛ مرحله دوم فاز کیفی، مصاحبه با خبرگان، تبیین مصداق های تقلب و تخلف فراهم کنندگان خدمات سلامت و بیمه شدگان در حوزه بیمه های سلامت سازمان تأمین اجتماعی و مرحله سوم فاز کمی، ارائه الگو و راهکارهای پیشنهادی جهت پیشگیری از تقلب و تخلف بیمه ای در سازمان تأمین اجتماعی است. یافته ها: در رابطه با مرحله اول، بر اساس چک لیست بررسی مقالات و پروتکل تحقیق، 31 مقاله با حوزه های زیر انتخاب شدند: طبقه بندی، تعریف تقلب و تخلف پزشکی (9 مقاله)، روش های کشف و شناسایی  تقلب و تخلف پزشکی (18 مقاله)، روش های پیشگیری از  تقلب و تخلف  پزشکی (13 مقاله)، روش های مقابله با تقلب و تخلف پزشکی (9 مقاله)؛ در رابطه با یافته های مرحله دوم، مسائل فرهنگی (2 فعالیت)، توانمندسازی (3 فعالیت)، نظارتی (4 فعالیت) ، فناوری (4 فعالیت) قوانین بیمه ای (4 فعالیت ) و ساختاری (4 فعالیت )، چارچوب کلی مقابله با تقلب و تخلف پزشکی در سازمان های بیمه سلامت برای کشور ایران را تشکیل داد. در رابطه با یافته های مرحله سوم درنهایت، الگوی نهایی در سه حوزه اصلی توانمندسازی گیرندگان و ارائه کنندگان خدمت، اصلاح و به روزرسانی سیستم کنترل و اصلاح و به روزرسانی عوامل عملکردی انجام شد، و طی دو راند دلفی تائید اعتبار شد. نتیجه: به طورکلی جمع بندی نهایی حاکی از آن است که مدیریت مشارکتی دولت با سازمان تأمین اجتماعی، به عنوان متولی سلامت در امر تعرفه گذاری و به طبع آن افزایش قدرت نظارتی سازمان بیمه گر از طریق تعریف شاخص های دقیق و قابل اندازه گیری به منظور ارزیابی عملکرد ارائه کنندگان، می تواند تا حد زیادی موارد بروز تقلب و تخلف را کاهش دهد.          

یکی از عوارض صنعتی شدن افزایش روز افزون تعداد وتنوع حوادث شغلی می باشد ضمن تاثیر بر شاخص های اقتصادی،ضایعات انسانی نیز به همراه خواهدداشت. از طرفی تنها راه مقابله با این پدیده اجرای برنامه های پیشگیری می باشد واز آنجایی که اجرای برنامه های آموزشی متناسب برای اصلاح رفتارهای افراد درنتیجه ی کسب شده در تغییر و تثبیت رفتارها و کاهش بروز و شیوع حوادث تاثیر دارد بایستی از آموزش هایی که براساس نیازهای ذهنی کارکنان طراحی شده اند به عنوان یک عنصر پیشگیری کننده استفاده نمود. تحقیق حاضر توصیفی-تحلیلی و از نوع مقطعی است.جامعه مورد مطالعه 38 نفر از کارگران پیمانکاران یک پروژه صنعتی احداث کارخانه سیمان بوده اند که به دو گروه حادثه دیده و حادثه ندیده تقسیم شده اند. داده ها توسط پرسش نامه، مشاهده و بررسی شرح حال افراد گردآوری گردید نتایج مطالعه نشان داد که بیشترین واحد های مورد پژوهش در گروه سنی 20-29 سال-31/73درصد از حادثه دیدگان و41/68درصد از حادثه ندیدگان قرار دارند .براساس یافته های این تحقیق بین آگاهی و عملکرد در هر دو گروه حادثه دیده و حادثه ندیده ارتباط مستقیم معنی دار وجود داشت . همچنین بین میزان آگاهی وعملکرد در گروه حادثه دیده با میزان آگاهی و عملکرد در گروه حادثه ندیده تفاوت معنی داری وجود داشت. با توجه به نتایج پژوهش می توان چنین نتیجه گیری کردکه آموزش وبالابردن آگاهی نکته اصلی در افزایش بازدهی، عملکرد و کاهش حوادث می باشد و افزایش راندمان آموزشی نوعی صرفه جویی در هزینه ها و افزایش بهره وری را به همراه خواهد داشت