شهرزاد مظهری

ارایه خدمات بهداشتی و درمانی در جهان، متأثر از پیشرفت های دهه گذشته در فن آوری اطلاعات و ارتباطات تغییر و تحولاتی یافته است. یکی از مهم ترین این پیشرفت ها ، کاربرد پزشکی از راه دور 1 است، که به این صورت تعریف شده است: تبادل اطلاعات از راه دور با هدف تسهیل مراقبت بالینی ( هرش 2 و همکاران، 2006). این دانش در زمینه های گوناگون به کمک پزشکان و مدیران بهداشتی و درمانی آمده است. افزایش روزافزون واژه هایی مانند پوست شناسی از راه دور 3 ، آسیب شناسی از راه دور 4 و قلب شناسی از راه دور 5 نشان گر کاربرد فن آوری ارتباطات در زمینه پزشکی است. از موفق ترین حوزه های تخصصی پزشکی که پزشکی از راه دور را تجربه کرده، روانپزشکی است، که روانپزشکی از راه دور 6 نام گرفته است. روانپزشکی از راه دور به صورت ارایه مراقبت روان شناختی و تبادل اطلاعات مراقبت روانی، با هدف فراهم آوردن خدمات روانپزشکی در مناطق دورافتاده تعریف شده است (ن ُ رمن 7 ، 2006؛ مک گینتی 8 ، سعید 9 ، سیمونز 10 و یلدیریم 11 ، 2006)، که مانند دیگر شاخه های پزشکی از راه دور به سه صورت انجام می شود (هرش و همکاران، 2006): ذخیره و ارسال 12 ، زمان واقعی 13 و دورگه 14 (ترکیب دو روش پیشین). در روش نخست، انجام مشاوره به صورت ناهم زمان انجام می شود؛ شرح حال بیمار به همراه سایر مدارک لازم، از جمله تست های آزمایشگاهی و حتی تصاویر و کلیپ های کوتاه ویدیویی مصاحبه با بیمار، به وسیله یکی از فن آوری های ارتباطی برای پزشک متخصص ارسال می شود. سپس پزشک متخصص با بررسی اطلاعات، توصیه هایی برای پزشک عمومی یا فرد ارجاع دهنده می فرستد. در روش دوم، مشاوره به صورت زنده و هم زمان و به وسیله سامانه ویدیو- کنفرانس و با خط معمولی تلفن انجام می شود. در این روش جدا از جنبه مسافت، امکان صحبت پزشک و بیمار با یکدیگر وجود دارد و این امر معمولاً با حضور نفر سوم، که پزشک عمومی یا کارشناس آموزش دیده است، تسهیل می شود. در روش سوم که ترکیبی از دو روش پیشین است، پس از ارسال خلاصه ای از شرح حال بیمار و سایر مدارک برای پزشک متخصص، در صورت نیاز، روش هم زمان به کار می رود (هرش و همکاران، 2006). مزایای روانپزشکی از راه دور در ارایه خدمات روانپزشکی عبارت است از: 1- ارایه مشاوره برای مناطق دوردست، با هدف پیش گیری از سفرهای غیرضروری (دسوزا 15 ، 2000)، 2- ارایه مشاوره در فوریت های روانپزشکی (یلولیس 16 ، بورک 17 ، مارکس 18 ، هیلتی 19 و شور 20 ، 2008؛ سوروانیمی 21 ، اجانن 22 و سانتاماکی 23 ، 2005)، 3- کمک به بیماران درحال مراقبت در خانه که به دلایل گوناگون خروج آنها از خانه برای مراجعه به روانپزشک دشوار است، هم چنین ارایه خدمت به افراد ساکن در سرای سالمندان (ایکلهیمر 24 ، 2008)، 4- ارایه مشاوره روانپزشکی از راه دور برای کودکان (میرز 25 ، والنتین 26 و ملزر 27 ، 2008 )، 5- ارایه مشاوره به افراد زندانی که معمولاً انتقال آنها از زندان به بیمارستان پرهزینه است (آنتوناسی 1 ، بلوچ 2 ، سعید، یلدیریم و تالی 3 ، 2008)، 6- ارایه مشاوره در بلایا، برای پیش گیری از عوارض اختلال استرس پس آسیبی 4 (فروه 5 و همکاران 2007 ) و 7- آموزش کارکنان سامانه بهداشتی (زفتل 6 و همکاران، 2008). به نظر می رسد به کارگیری روانپزشکی از راه دور در ایران، مشوق ها و موانعی پیش رو دارد؛ برای نمونه تمایل بیشتر متخصصان برای زندگی در شهرهای بزرگ و از سوی دیگر گستردگی جغرافیایی، پراکندگی جمعیتی و وجود مناطق محروم در کشور، هم چنین وجود زیرساخت های نسبتاً خوب مخابراتی در کشور، از مشوق های به کارگیری روانپزشکی از راه دور است. از سوی دیگر مباحث مربوط به چگونگی پرداخت هزینه ها به پزشکان متخصص، مسایل مربوط به بیمه، مسایل فرهنگی و موضوع بسیار بااهمیت محرمانه ماندن و امنیت اطلاعات، از موانع کاربرد این سامانه است (هایلی 7 ، اُهینما 8 و روین 9 ، 2009) . بنابراین به نظر می رسد به بررسی های گسترده آمادگی سنجی، نیازسنجی و امکان سنجی برای به کارگیری فن آوری های ارتباطی در ارایه خدمات روانپزشکی در کشور نیاز است. در سال های پیشین پژوهشگران تلاش کرده اند با انجام بررسی های مروری معمولی یا مرور ساخت یافته، به پرسش های گوناگون در زمینه روانپزشکی از راه دور پاسخ دهند (هیلر 10 ، گنگور 11 و بچلدر 12 ، 2005)، ولی برخی از پرسش ها هم چنان باقی مانده است، که به ویژه برای کشورهای در حال توسعه، مانند ایران اهمیت دارد؛ برای نمونه هنوز روشن نیست آیا روانپزشکی از راه دور در کشورهای درحال توسعه و به ویژه در کشورهای خاورمیانه چه وضعیتی خواهد داشت؟ از دیدگاه یک روانپزشک یا یک مدیر بهداشتی و درمانی در ایران، که امکان به کارگیری فن آوری اطلاعات و ارتباطات برای ارایه مشاوره روانپزشکی از راه دور را بررسی می کند، پرسش

طی سال های اخیر فناوری اطلاعات و ارتباطات به بالابردن کیفیت ارائه خدمات بهداشتی و درمانی کمک شایانی کرده و در موارد بسیاری برای برقراری ارتباط بهتر و مؤثرتر میان پزشکان و بیماران استفاده شده است. پزشکی از راه دور1، استفاده از پست الکترونیک وسیستم های پشتیبان تصمیم گیری بالینی مثال هایی از این دست هستند. در حوزه روانپزشکی نیز فناوری های نوین می توانند کاربردهای بسیار مؤثری در ارتقای سطح خدمات داشته باشند (1، 2). یکی از کاربردهای فناوری در حوزه پزشکی استفاده از پیامک2 (SMS) است که می تواند کاربردهای متعددی در حوزه بهداشت و پزشکی داشته باشد. در نوشته حاضر تلاش شده است ضمن اشاره به تجربه های کسب شده و منابع معتبر چاپ شده در این حوزه، به طور اختصاصی به این موضوع پرداخته شود که آیا در حوزه روانپزشکی نیز می توان برای برقراری ارتباط مؤثرتر میان بیماران و روانپزشکان از پیامک استفاده نمود و چه چالش هایی می تواند در این ارتباط وجود داشته باشد؟ یکی از کاربردهای پیامک در حوزه پزشکی، ارسال یادآور به بیماران برای حضور به موقع در کلینیک است. یافته های پژوهشی در این خصوص نشان گر تأثیر قابل توجه پیامک در کاهش میزان فراموشی و مراجعه نکردن به کلینیک است (5-3). از دیگر کاربردهای پیامک می تواند یادآوری مصرف به موقع دارو به بیماران باشد. یکی از مشکل هایی که می تواند باعث شکست درمان یا پاسخ ناقص به درمان شود، فراموشی بیماران در مصرف به موقع دارو یا مصرف نامنظم آن است. بررسی های انجام شده در مورد بیماری هایی مانند دیابت، آسم و سل نشان گر تأثیر استفاده از پیامک در مصرف صحیح و به موقع دارو (نسبت به گروه کنترل) بوده است (8-6). مرور منابع با موضوع استفاده از پیامک در حوزه روانپزشکی نشان گر سودمند بودن آن است. تعداد منابع در این حوزه بسیار کم است، ولی وجود شواهدی از مؤثربودن استفاده از پیامک در سایر رشته های پزشکی، ضرورت تفکر و شروع پژوهش در مورد استفاده از پیامک در حوزه روان پزشکی را می رساند. در جست وجوی انجام شده در pubmed تنها چند مقاله با موضوع استفاده از پیامک در حوزه روانپزشکی یافت شد که در سه زمینه انجام شده بودند: یادآوری زمان ویزیت پزشک، یادآوری مصرف دارو و تأثیر بر رفتار و عملکرد فرد. هم خوان با یافته های مربوط به سایر حوزه های پزشکی، یک بررسی جامع در شهر لندن نشان داد فرستادن پیامک در دو نوبت پنج و هفت روز یا سه و هفت روز پیش از ویزیت، سبب کاهش حضورنیافتن بیماران برای ویزیت روانپزشکی می شود (9). در پژوهش دیگری تأثیر ارسال روزانه پیامک یادآور مصرف دارو، به مدت سه ماه، در میزان مصرف منظم دارو3 در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا بررسی شد. یافته ها نشان داد میزان مصرف منظم دارو در گروه دریافت کننده پیامک بیش از گروه کنترل بود (10). با توجه به این که بیشتر افراد دست کم یک خط تلفن همراه دارند و استفاده از آن بسیار فراگیر است، در بیشتر نقاط کشور تلفن های همراه در دسترس هستند و به ویژه برای دریافت پیامک مشکلی ندارند و سامانه های اینترنتی متعددی وجود دارد که می توانند ارسال به موقع پیامک به بیماران را به صورت خودکار انجام دهند و فقط کافی است که به موقع و فقط برای یک بار برنامه ریزی شوند، کاربرد پیامک در حوزه روانپزشکی منطقی به نظر می رسد. از سوی دیگر مهم ترین چالش این حوزه مسائل مربوط به ایمنی و محرمانه ماندن امور است. بسیار مهم است که روانپزشکان مطمئن شوند پیامک های ارسالی آنان برای بیماران، در قالب یک سیستم مطمئن و ایمن ارسال می شود که امکان خطا در ارسال آن ها بسیار کم است (11، 12). راهکارهای پیشنهاد شده برای حل این مشکل عبارتند از: 1) استفاده از پایگاه های پست الکترونیک ویژه که برای این نوع مکاتبات طراحی و پیاده سازی شده اند و از درجه امنیت بالایی برخوردارند و 2) استفاده از نرم افزارهایی که متن را به صورت رمزنگاری1 میان فرستنده و گیرنده مبادله می کنند. در این صورت حتی در صورت دسترسی سایر افراد به متن مورد مکالمه، امکان فهم آن وجود ندارد. چالش بعدی هزینه های ارسال پیامک است. در این خصوص گفتنی است پیامک هایی که با سامانه های اینترنتی ارسال می شوند، هزینه بسیار پایینی دارند، که حتی در صورت ارسال تعداد بسیار زیاد پیامک در طول ماه، کل هزینه بالا نیست و بنابراین می تواند به وسیله خود روانپزشکان پرداخت شود. به احتمال زیاد بسیاری از روانپزشکان در صورت اطمینان از تأثیر مثبت ارسال پیامک و نتیجه گرفتن بیماران از درمان، حاضر خواهند بود این هزینه را پرداخت کنند. هم چنین می توان هزینه را از خود بیمار دریافت کرد، که مبلغ کل آن برای یک بیمار در طول یک ماه ممکن است به اندازه نیمی از هزینه یک ویزیت تخصصی نباشد. در نتیجه گیری می توان گفت ارسال پیامک یک تکنولوژی به نسبت

هدف : پژوهش حاضر، با هدف بررسی پدیده نادیده انگاری کاذب از دو جنبه بینایی و بازنمایی، و ارتباط آن با اختلال توجه در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا طراحی شد. روش: یک گروه 30 نفری از بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا به صورت نمونه گیری در دسترس و یک گروه 30 نفری از افراد سالم انتخاب شدند. از چهار آزمون برای بررسی نادیده انگاری استفاده شد: آزمون تعیین نقطه وسط خط؛ آزمون تعیین عدد وسط یک زوج عددی؛ آزمون علامت زدن ستاره ها و آزمون انداختن ذهنی تاس. برای ارزیابی توجه، دو آزمون ساخت دنباله (الف و ب) و آزمون جایگزینی نماد/ارقام به کار رفتند. یافته ها : افراد بهنجار به صورت معنادار، سوگیری به سمت چپ را در دوآزمون تعیین نقطه وسط خط (نمره منفی) و تعیین عدد وسط یک زوج عددی (نمره منفی) نشان دادند، امّا این یافته در بیماران مشاهده نشد. میانگین سوگیری در آزمون تعیین نقطه وسط خط، ارتباط مثبت معنادار با زمان انجام آزمون ساخت دنباله (الف) داشت و میانگین سوگیری در آزمون تعیین عدد وسط یک زوج عددی، ارتباط مثبت معنادار با ساخت دنباله (ب)،و ارتباط منفی معنادار با آزمون جایگزینی نماد/ارقام داشت. نتیجه گیری : نتایج پژوهش، حاکی از فقدان احتمالی پدیده نادیده انگاری کاذب و وجود نابهنجاری در عدم تقارن طبیعی نیم کره های مغزی در بیماران اسکیزوفرن است.

در ایران ارتباط میان روانپزشکان و روانشناسان با مراجعان هنوز به صورت سنتی است؛ بیماران با تعیین وقت قبلی به مطب متخصصان مراجعه می کنند و در صورت نیاز، مراجعه ادامه پیدا می یابد. اگرچه این روش سال های طولانی بر ارتباط بیماران و پزشکان حاکم بوده است، اما اشکالات و نقایص فراوانی دارد؛ برای مثال بسیاری از بیماران تنها برای پرسیدن یک سؤال ساده مرتبط با روند درمانی به مطب پزشک خود مراجعه می کنند. به ویژه با توجه به سیر مزمن بیماری های روانپزشکی، بیشتر بیماران به درمان های طولانی مدت نیاز دارند و در بسیاری وقت ها تنها برای تجدید داروها به پزشک مراجعه می کنند. در سوی دیگر هم بیمارانی هستند که به دلیل وجود مشکلات در مراجعه به پزشک، پس از دریافت نخستین نسخه، آن را طولانی مدت و بدون مشورت با پزشک تجدید و مصرف می کنند. هر چه فاصله محل سکونت بیمار از مطب پزشک بیشتر باشد، چنین مشکلاتی بیشتر اتفاق می افتد. در بسیاری از شهرستان های کوچک تر، حتی به دلایل فرهنگی، همراهان بیمار، از انتقال او به مطب یا کلینیک تخصصی اجتناب می کنند. با در نظر گرفتن این موارد، روانپزشکی یکی از حوزه هایی است که می تواند از تکنولوژی ارتباطات بیشترین بهره را بگیرد. در دهه اخیر با پیشرفت سریع در عرصه فناوری ارتباطات و اطلاعات، تحولات شگرفی در حوزه های بهداشت و درمان بیشتر نقاط دنیا روی داده است. هر چند یکی از مهم ترین کاربردهای فناوری ارتباطات و اطلاعات در حوزه روانپزشکی در کشور ما، روانپزشکی از راه دور 1 است (1)، با توجه به زیرساخت های مخابراتی کشور، شاید یکی از ساده ترین و ارزان ترین روش های استفاده از فناوری ارتباطات، پست الکترونیک باشد. نشان داده شده است که پست الکترونیک می تواند کیفیت مدیریت درمان را بالا ببرد (2). پست الکترونیک می تواند نیاز به حضور فیزیکی بیماران در مطب را، به ویژه در موارد پی گیری، کاهش دهد. بسیاری از سؤال های ساده و روزمره بیماران از این راه قابل پرسش و پاسخ است. پزشکان نیز می توانند به صورت مؤثرتری با بیماران در ارتباط باشند و حتی در موارد لازم، برای انجام آزمایش ها یا مصرف منظم داروها، ایمیل 2 های یادآوری برای بیماران ارسال کنند. پست الکترونیک می تواند به وسیله پست های الکترونیکی رایج و عمومی، یا با کاربرد انواع اختصاصی که با امنیت بالاتر، برای این نوع ارتباطات تدوین شده اند، انجام شود. نکته قابل توجه در این مورد، تمایل زیاد بیماران برای کاربرد پست الکترونیک برای ارتباط با روانپزشک است. حتی اگر روانپزشکان نخواهند به وسیله پست الکترونیک با بیمار خود در ارتباط باشند، به احتمال زیاد اینترنت و پست الکترونیک ماهیت روابط میان بیمار و روانپزشک را در آینده تغییر خواهد داد (3). در یک بررسی مشخص شد 54 درصد بیماران، درصورتی که بتوانند به وسیله پست الکترونیک با پزشک جدید ارتباط برقرار کنند، پزشک پیشین خود را تغییر خواهند داد (3). با وجود اهمیت بالقوه کاربرد پست الکترونیک در بهبود کیفیت ارایه خدمات درمانی، به نظر می رسد به دلایلی هنوز این ابزار به صورت مؤثر وارد سامانه بهداشت و درمان کشور نشده است، که دلایل آن باید بررسی شود. در یک کنفرانس مهم روانپزشکی 36 درصد روانپزشکان از مراجعان خود ایمیل دریافت کرده بودند و 25 درصد نیز برای بیمار خود ایمیل ارسال کرده بودند. سه مسأله نگران کننده درباره ارتباط ایمیلی بیماران و روانپزشکان عبارت است از: 1- مشکلات مرتبط با ماهیت پست الکترونیک، برای مثال احتمال گم یا حذف شدن یک نامه از طرف بیمار؛ 2- مسایل مربوط به محرمانه ماندن گفته های بیماران، که ممکن است در این نوع ارتباطات به اشتباه فاش شود؛ 3- احتمال صدمه به ارتباط بیمار و روانپزشک، چون بعضی از بیماران باید با پزشک خود به صورت حضوری صحبت کنند. از مزایای بالقوه این نوع ارتباط هم می توان به این موارد اشاره کرد: 1- کاربرد در مسافرت های طولانی یا هنگامی که روانپزشک به هر دلیل برای مدتی نمی تواند در کلینیک حضور یابد. در این موارد ارتباط از طریق ایمیل می تواند تأثیری مثبت بر روند بهبود بیماری داشته باشد؛ 2- هنگامی که بیمار به هر دلیل از ارتباط مستقیم و حضوری با روانپزشک احساس خجالت می کند؛ 3- روانپزشک می تواند چندین بار شرح حال بیمار را مطالعه نماید تا برای کمک به او بهترین تصمیم را بگیرد؛ و 4- به ثبت بهتر موارد مرتبط با بیمار و به عبارت دیگر، مستندسازی کمک می کند (4) . یکی از مهم ترین علل تمایل نداشتن روانپزشکان به استفاده از ایمیل، این است که ایمیل یک سند نوشته شده همیشگی است که می تواند در دادگاه بررسی شود. از سوی دیگر ممکن است تأخیری در پاسخ به ایمیل وجود داشته باشد که در موارد اورژانس و بحران مسأله ساز است. مورد دیگر این است که روانپزشک برای ارزیابی بیمار، از تمام شوا