تغییر در نگرش و برنامه

دکتر حسین ملک افضلی، متولد 1318 و فارغ‌التحصیل رشته پزشکی با تخصص آمار حیاتی از دانشگاه تهران است که تحصیلاتش را در آمریکا ادامه داده است او از سال 1363 وارد وزارت بهداشت شد و مدتی رئیس دانشکده بهداشت بود و از سال 78 معاون پژوهش وزارت بهداشت است. از دکتر ملک افضلی تاکنون 160 مقاله داخلی و بین‌المللی و 15 کتاب منتشر شده است. وی عضو کمیته مشاوران پژوهش در سازمان جهانی بهداشت، کمیته گواهی ریشه‌کنی فلج اطفال در قاهره، رئیس انجمن تنظیم خانواده و ... است. نگرش کنترل جمعیت در جمهوری اسلامی ایران به طور مستند از چه سالی شروع شد. از مراکز بین‌المللی، داخلی، مدیران، مردم و اسنادی که وجود داشته و دارد اطلاعاتی بدهید؟ قبل از شروع بحث، عرض کنم که ما هم از این بحث‌ها استقبال می‌کنیم؛ زیرا به یک سری نکات می‌رسیم که باید شفاف گفته شود و راهکار آن را از حوزه‌ علمیه بخواهیم تا بتوانیم مسئله را خوب و به دور از ابهام تبیین کنیم. در دهه 1970 به دلیل بالا رفتن سطح بهداشت و کاهش مرگ و میر، یک نگرانی درسراسر جهان به وجود آمد و آن رشد بالای جمعیت جهان بود. چون در گذشته طبیعت، تعادلی ایجاد کرده بود، مرگ و میر بالا بود، موالید هم زیاد بود، بسیاری از بچه‌ها قبلاً زیر یک سالگی می‌مردند وهمین عاملی بود تا تعادلی بین مرگ و میر و زاد و ولد وجود داشته باشد. بعد از توسعه بهداشت و کشف واکسیناسیون و آنتی‌بیوتیک‌ها، تعداد مرگ و میر کودکان که در سال اول سیصد در هزار تولد زنده بود به بیست، سی و در حال حاضر در بعضی کشورها به چهار و پنج در هزار تولد زنده رسیده است. با جلوگیری از بیماری‌هایی مثل وبا، طاعون و افزایش بهداشت، مرگ‌ و میر کاهش پیدا کرد اما در رفتار باروری خیلی تأثیری ایجاد نشد، چون تغییر رفتار باروری سخت است، در نتیجه در دهه 1970 و در کشور خودمان 1350، دنیا به افزایش جمعیت جهان پی برد. چه در شرق و چه در غرب. اقتصاد دان‌ها، جامعه‌شناسان و متخصصان، متذکر شدند که اگر رشد بالای جمعیت ادامه پیدا کند، دنیا دچار مشکل خواهد شد و بحث کنترل جمعیت از همین جا آغاز شد. البته این بحث بیشتر متوجه کشورهایی مثل اندونزی، چین و هندوستان که درآن موقع جمعیت‌شان زیاد بود، شد. ایران در آن زمان، جمعیتی نزدیک به 30 میلیون نفر داشت و خیلی درگیر این مسئله نبود. اما متخصصان علوم اجتماعی کشورمان، مخصوصاً از دانشکده علوم اجتماعی دانشگاه تهران و مرحوم دکتر امانی در کنگره‌ها‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌، نشست‌ها و سمینارها و کنفرانس‌هایی که در کشورهای دیگر برگزار می‌شد، دعوت می‌شدند و شرکت می‌کردند و با پیامدهای اقتصادی، اجتماعی افزایش جمعیت آشنا شده بودند و به همین دلایل یک بحث ضروری در تمام کشورها مطرح شد و در بعضی کشورها، مثل اندونزی وزارتی برای این مسئله طراحی شد و در هندوستان یا چین هم سیاست‌های کاهش جمعیتی بسیاری اعمال شد وحتی تشویق‌ها و تبلیغات زیادی صورت گرفت و نگاه به کاهش کمّی جمعیت بود. در ایران هم با اینکه تعداد جمعیتش کم بود اینگونه بحث‌ها، در دانشگاه‌ها بسیار صورت می‌گرفت، «معاونت تنظیم خانواده» در زمان رژیم پهلوی زیر نظر هویدا تأسیس شد. بعد از آن بود که در واحدهای بهداشتی آن زمان کشور وسایل ضدبارداری که عمده آن قرص‌های ضد بارداری و به میزان خیلی کم کاندوم بود، توزیع شد. اما مردم خیلی استقبال نکردند که این عدم استقبال دلایل مختلفی داشت از جمله اینکه شرایط اقتصادی زندگی آن زمان مردم با افزایش جمعیت سازگارتر بود. مثلاً پسری بعد از سن هفت- هشت سالگی در یک روستا به مزرعه می‌رفت و به اقتصاد خانواده کمک می‌کرد یا دخترها بعد از سن نه- ده سالگی پشت دار قالی می‌نشستند و فرزند ابزاری اقتصادی محسوب می‌شدند. ضمن اینکه مسایل مذهبی هم تأثیر داشت، بنابراین برنامه‌شان خیلی موفق نبود. مرگ و میر در آن زمان 12 در هزار بود که عمده‌اش بچه‌ها بودند، موالید هم حدود 42 در هزار بود یعنی رشد جمعیت حدود سه درصد بود. در سال‌های اول انقلاب بحث کنترل جمعیت یک بار دیگر مطرح شد. نگاه وزارت بهداشت در آن سال‌ها بسیار سلامت‌ نگر بود وخیلی به کمیت جمعیت کار نداشت، در نتیجه، وزارت بهداشت شواهد و مستنداتی از کل جهان آورد، مبنی بر اینکه مثلاً بارداری قبل از سن 18 و بعد از سن 35 سال برای مادر و کودک خطرناک است و اگر فاصله بین بارداری‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها کمتر از سه سال باشد برای مادر خطرناک است. از آن طرف هم با توجه به وجوب صیانت ذات، که در اسلام مطرح است، ما ارتقاء سلامت خانواده را جدی گرفتیم. مثلاً درسلامت خانواده باید به بچه واکسن بزنیم، باید از مادر در دوران بارداری مراقبت کنیم، باید فاصله مناسب بین تولد فرزندان مراعات شود و نباید زن قبل از 18 سالگی فرزندی به دنیا بیاورد و ... از جمله برنامه‌های موفق بود. علت اینکه هیئت وزیران در سال 1368 به این برنامه رأی داد به خاطر رویکرد سلامت نگری بود که به برنامه‌ داشت که البته در اسلام اصلی اساسی است. در سال 1994، یعنی پنج سال بعد جلسه‌ای در قاهره برگزار شد و در آنجا مطرح شد که ما باید به مسئله کنترل جمعیت به جای نگرش کمیتی، نگرشی کیفیتی داشته باشیم و کیفیت زندگی خانواده را مورد توجه قرار دهیم. در همان جلسه که متخصصانی از بیشتر کشورهای دنیا حضور داشتند، بحث کنترل جمعیت، با بحث توسعه گره خورد و گفتند توسعه یعنی افزایش کیفیت زندگی، بنابراین با این دیدگاه برنامه کنترل جمعیت در کنار برنامه‌های مراقبت از سلامت خانواده قرار گرفت و بدین ترتیب مثلاً بحث نازایی در کنار برنامه‌های مراقبت از سلامت خانواده و بهداشت باروری قرار گرفت. پیرو این برنامه، بحث عدم تبعیض در شیردهی به فرزند دختر و پسرمطرح شد. چون اگر دختران به اندازه کافی از شیر مادر تغذیه نکنند بعدها در باروری دچار مشکل خواهند شد یا سوادآموزی و آموزش دختران، آموزش جنسی به نوجوانان و آزادی انتخاب همسر توسط دختران همه این مسایل تحت پوشش بهداشت و سلامت باروری قرار گرفت که برنامه‌ای کیفی بود. در راستای تأمین سلامت جسمی، روانی و اجتماعی افراد خانواده.. ما با این دیدگاه و نگرش در کنفرانس قاهره شرکت و اعلام کردیم که مسئله کنترل جمعیت را با نگاه سلامت‌نگر پنج سال قبل از کنفرانس قاهره، با تعالیم اسلام حل کرده‌ایم. در این زمینه در کشور امکاناتی فراهم شد که خانم‌ها به خانم‌ها و آقایان به آقایان مراجعه کنند و وسایل ضدبارداری هم طوری بود که شخص را برای همیشه عقیم نکند. همه اینها در جهت سلامت خانواده عمل می‌کند نه صرفاً به معنای کم یا زیاد فرزندآوری؛ چون هر دو ممکن است در شرایطی سلامت خانواده را تهدید کند. بنابر‌این باید در هر زمان و با توجه به شرایط، نرمی را طراحی کنیم - آن هم با توجه به هر خانواده متفاوت است- تا سلامت در خانواده حفظ بشود که محور کار هم همین است. در همین راستا باید مراکز ناباروی تأسیس کنیم و زوج‌هایی که فرزند ندارند باید بچه‌دار شوند، کما اینکه در حال حاضر این کار را در کشور با روش‌های مختلف انجام می‌دهیم، چون 15 درصد زوج‌های ما نابارور هستند. این دیدگاه از نظر ما نگاهی منطقی و شرعی است. این نگاه کمک می‌کند که ما خانواده‌هایی با نشاط و سالم داشته باشیم. اما اگر یک دیدگاه کمیتی داشته باشیم، جوان باید دیر ازدواج کند تا دوره زایش او کم باشد، اما در نگاه کیفیتی جوان باید به موقع ازدواج کند و رفتارهای صحیح جنسی داشته باشد تا دچار مشکلات باروری نشود و سلامت خانواده حفظ شود، بر خلاف آنچه جمعیت‌شناسان قبلاً توصیه می‌کردند. بنابراین با این دیدگاه مسئله کنترل جمعیت راهکار مناسبی خواهد داشت. - آیا این نگرش از سال 68 به این طرف در همه دولت‌ها، ثابت مانده و نگرش واحدی نسبت به این مسئله وجود داشته؟ از آنجا که وظیفه وزارت بهداشت، حفظ و ارتقای سلامت آحاد جامعه است و مسئول بهداشت باروری وزارت بهداشت است، همیشه وزارت بهداشت بوده که این برنامه را هدایت می‌کرده است. این برنامه در واحدهای بهداشتی وزارت بهداشت تعریف شد همان‌جا که یک خانم بارداری‌اش را اعلام می‌کرده یا یک خانم شرایط شیردهی را سئوال می‌کرده؛ اما در کشورهای دیگر از آنجا که نگاه به مسئله کنترل جمعیت، کمیتی بود یک خانم در یک جا بارداری‌اش را اعلام می‌کرد و در جای دیگری از تنظیم خانواده استفاده می‌کرد یا تشویق برای بستن لوله می‌شد. در کشور ما، تنظیم خانواده و سلامت خانواده از طریق وزارت بهداشت، صورت گرفت و اگر وزارت‌خانه‌های دیگر دخالت و همکاری کردند، علتش این بود که سلامت خانواده مسئله‌ای همه‌گیر و مهم بود. - با توجه به اینکه شما گفتید ما هدف‌های کنترل جمعیت را در برنامه سلامت باروری در خانواده‌ها زودتر از کشورهای دیگر پیاده کردیم، آیا سیاست‌های جمعیتی که در برنامه دوم توسعه پیش گرفتیم، بومی یا همان طور که عملاً می‌بینیم متناسب با استانداردهای بین‌المللی بوده است؟ ما وقتی قرار است یک برنامه بهداشتی برای جامعه تعریف کنیم، ناگزیریم شاخص‌های بین‌المللی قابل قبول را در آن برنامه رعایت کنیم تا بتوانیم طبق آن شاخص‌ها، موفقیت یا عدم موفقیت و میزان ارزشمندی طرحمان را مشخص کنیم. مثلاً یکی ازشاخص‌های بحث باروری و سلامت باروری، تعداد فرزندهایی است که یک خانم در دوره باروری‌اش به دنیا می‌آورد یا شاخص دیگر این است که زایمان چند درصد از خانم‌ها زیر نظر یک فرد آموزش دیده انجام می‌شود؟ این شاخص‌‌ها، برای این است که ما بتوانیم درعرصه بین‌المللی گزارش بدهیم و اظهار وجود کنیم. - یعنی شما قایل به این هستید که یک سری شاخص‌هایی وجود دارد که برای کل بشر یکسان است؟ این شاخص‌ها، بین‌المللی هستند. سازمان جهانی بهداشت، سازمانی است که از کشورهای مختلف ایجاد شده و درآنجا متخصصانی که گرد هم آمده‌اند، برای مسایل مختلف، یک‌سری، شاخص‌هایی تعریف کرده‌اند ازجمله برای ایدز، برای کنترل جمعیت و... . هر چند ممکن است هر کشوری، برای خودش شاخص‌هایی داشته باشد، کلاً سه گونه شاخص داریم: 1- شاخص‌های ملی که برای هر کشوری است. 2- شاخص‌های منطقه‌ای، مثل شاخصهای کشورهای منطقه مدیترانه شرقی که مقّر آن در قاهره است. 3- شاخص‌های جهانی, در نتیجه اینکه ما بخواهیم فقط از شاخص‌های بین‌المللی استفاده و یا فقط از شاخص‌های ملی بهره بگیریم کار صحیحی نیست. باید در کشور قدرت تجزیه و تحلیل شاخص‌های بین‌المللی وجود داشته باشد که اگر کاستی مشاهده شد، خودمان بتوانیم آن کاستی را رفع کنیم. - آیا در سیاست‌گذاری کلی برنامه توسعه، این نگرش، که ما باید شاخص‌های بین‌المللی معتبر را بپذیریم، در عمل رعایت شده است؟ شاخص‌هایی که در آن زمان تعریف شد، عمدتاً شاخص‌های بین‌المللی بودند. مثل اینکه میزان موالید از چه تعداد به چه تعدادی برسد یا اینکه چند درصد خانم‌ها از برنامه‌های تنظیم خانواده استفاده می‌کنند. اما وقتی می‌خواستیم شاخص را اندازه‌گیری کنیم، به سراغ خانواده‌ها که بصورت رسمی و شرعی ازدواج کرده‌اند رفتیم و نه کسانی که احیاناً ازدواج نکرده‌اند ولی فعالبت جنسی دارند. شاخص‌هایی را اندازه‌گیری کردیم که متناسب با فرهنگ‌مان بود و در درون خانواده و ساختار خانواده، معنا و مفهوم داشت. اما شاخص‌هایی مثل سن ازدواج را ما هم قبول داشتیم. البته این به معنای بالا بردن سن ازدواج نیست، چون ما معتقدیم میانگین سن ازدواج باید متعادل باشد؛ زیرا کم یا زیاد بودن آن مشکلاتی را ایجاد می‌کند. البته این شاخص‌ها باید در هر زمانی تغییر کند و با توجه به شرایط باید شاخص‌ها، را بازبینی کنیم و روی بعضی شاخص‌ها تأکید داشته باشیم. مثلاً شاخص رشد جمعیت، زمانی 9/3 درصد بود و اهمیت داشت اما حالا که این شاخص به2/1 رسیده خیلی شاخص ارزشمندی نیست. در حال حاضر، کیفیت دوران بارداری یا کیفیت برنامه‌های تنظیم خانواده برایمان ارزشمند است، چون ما بارداری‌های ناخواسته، زیاد داریم، که این از نظر روحی برای مادر مشکل‌آفرین است و حتی ممکن است منجر به سقط جنین شود. به همین منظور و برای حفظ سلامت مادرها باید یکی از شاخص‌هایمان کاهش باروری ناخواسته باشد و درحال حاضر این قضیه اهمیت دارد. شاخص مهم دیگر اکنون میزان شرکت مردان در برنامه‌های بهداشت باروری است. پس به طور کلی شاخص‌ها را باید با توجه به شرایط زمان، پیشرفت علم و سیاست‌گذاری‌ها، تغییر بدهیم. - فرآیند کنترل جمعیت در کشور ما خیلی هم سلامت‌نگر و از زاویه کیفیتی نبوده، چون مثلاً به بچه‌های چهارم به بعد یک سری امکانات داده نمی‌شد، از جمله اینکه خانواده‌ها، جریمه می‌شدند یا به مادر مرخصی زایمان داده نمی‌شد. من با این روش مخالف بوده و هستم. در مورد کنترل جمعیت نباید هیچ کس را به زور قانون وادار به کنترل جمعیت کرد، چون با روش‌های علمی اثبات شده که این روش درست نیست. روش درست این است که به خانواده‌ها آگاهی و آموزش داده شود تا آزادانه وآگاهانه تصمیم بگیرند. اما در مواقعی که رشد جمعیت بالا است، وضعیت بحرانی است؛ شرایط فرق می‌کند. در دهه اول انقلاب که رشد جمعیت به 9/3 درصد رسیده بود، نگرانی و شتاب‌زدگی ایجاد کرد که باعث تدوین چنین قانونی شد. در مقابل، افزایش واحدهای بهداشتی، توسعه خانه‌های بهداشت در روستاها، مراقبت‌های دوران بارداری، زایمان امن خیلی مهم هستند که همه اینها توسط دولت جمهوری اسلامی انجام شده. در کل چون دسترسی خانواده‌ها به سواد، علم وآگاهی بیشتر است،اکنون زمان لغو آن قانون است؛ زیرا در آن شرایط یک تصمیم اضطراری بود. - طبق آخرین تحقیقات علمی بهترین سن باروری، چه سنی است؟ طبق گزارش‌ها و مستندات علمی که ما داریم بارداری نباید قبل از 18 و بعد از 35 سالگی باشد. قبل از18 سالگی ممکن است بچه نارس به دنیا بیاید و بعد از35 سالگی، ممکن است بچه دچار عقب‌ماندگی ذهنی بشود. بهترین سن باروری هم از 25 سالگی تا35 سالگی است. با توجه به فاصله زایمان، یک زن می‌تواند سه فرزند داشته باشد. در حال حاضر ما باید برنامه‌های کنترل جمعیت‌مان را در مناطقی که هنوز سطح سواد پایین و سطح باروری بالاست اعمال کنیم کما اینکه وزارت‌خانه هم همین کار را انجام می‌دهد. - به نظر شما برنامه‌های کنترل جمعیت در ایران از نظر کیفیت، کمیت و ماهیت چه دستاوردهایی داشته است و با توجه به اینکه ما در گذشته اقلیت‌هایی داشتیم که در حال حاضر تعدادشان افزایش یافته یا بحث جمعیت شهری و روستایی که گویا تنظیم جامعه‌شناختی جمعیت را بر هم زده‌اند. با توجه به این مسا‌یل، ارزیابی شما چگونه است؟ تحولات جمعیتی تابع موارد زیادی است. علت اینکه جمعیت روستاها کم و جمعیت شهرها بیشتر می‌شودمربوط به کنترل جمعیت نیست. ضمن اینکه پوشش تنظیم خانواده در روستاها کمتر از شهرها نیست. - اما رشد نسبی جمعیت در روستاها هنوز زیاد است؟ شما اگر پوشش تنظیم خانواده وخانواده‌هایی را که از این برنامه استفاده می‌کنند، بررسی کنید، درمی‌یابید که در اجرای این طرح تفاوتی بین شهر و روستا نیست. اما نوع وسیله‌‌ها فرق می‌کند. در روستاها بیشتر قرص و درشهرها بیشتر روش‌های طبیعی استفاده می‌شود. بحث اقلیت‌ها را هم اصولاً، برخی مطرح می‌کنند. اما این بحث، بیشتر به شاخص‌های اجتماعی و اقتصادی مربوط است. چون موارد نقض پیدا می‌شود؛ مثلاً در کردستان که بطور عمده برادران اهل تسنن هستند، میزان باروری پایین است و علتش‌ هم این است که سطح آگاهی وسواد مردم بالا است؛ امّا در سیستان و بلوچستان، مشکل داریم چون توسعه اجتماعی و سطح سواد پایین است. در حال حاضر، مفهوم بچه حتی از شهری به شهری عوض شده است. بنابراین ما نمی‌توانیم به خاطر یک اقلیت، جامعه را از برنامه‌های تنظیم خانواده البته با نگاه سلامت‌نگر محروم کنیم. برای حفظ تعادل باید تدبیر دیگری اندیشیده شود. بحث بر سر همین تدبیر دیگر است که برخی معتقدند در کل کشور یک برنامه و با یک نگاه اجرا شده و به شرایط متفاوت توجه نشده است؛ اما به طور کلی سؤال این است که نتیجه برنامه تنظیم خانواده در کشور ما از چه جهاتی مفید و از چه جهاتی مضر بوده؟ نتیجه برنامه تنظیم خانواده در کشور مفید بوده؛ ما اگر برنامه‌های تنظیم خانواده را 10 سال زودتر شروع می‌کردیم، در حال حاضر 10 میلیون جوان کمتر داشتیم و در نتیجه امروز ما مشکلاتی مثل بیکاری و تبعات حاصل از آن را نداشتیم مثلاً بیماری‌های مقاربتی را به همان میزان، کمتر داشتیم و نگرانی‌مان نسبت به آینده کمتر بود. بهداشت باروری در حال حاضر، دیگر بحث کاهش جمعیت نیست؛ بلکه رسیدگی به مشکلات جوان‌هاست از جمله اینکه ما بایدشرایط ازدواج را برای جوان‌ها راحت و در عین حال تنظیم خانواده را هم رعایت کنیم. بنابراین برنامه‌های کنترل جمعیت ما را به سلامت باروری رسانده‌اند؛ اما باید به مسائل جوانان رسیدگی کنیم تا این سلامتی از روش‌های دیگر و درجهات دیگر تخریب نشود. درحال حاضر، باید کمک کنیم تا آن موج جمعیتی ایجاد شده درسال‌های 68-58 به سلا مت به مقصد برسد. - به نظر شما اگر روند کاهش جمعیت که در جامعه ما به صورت یک رفتار درآمده، در آینده تهدیدی به لحاظ اقتصادی، سیاسی یا نظامی محسوب نمی‌شود و آیا شما خطری احساس می‌کنید؟ اکنون برنامه‌ها و نوع آن‌ها را باید عوض کرد. برای ازدواج جوان‌ها، برنامه‌ریزی کنیم و اگر شرایط باروری رعایت شود، در آینده به وضعیت ایده‌آلی خواهیم رسید. در واقع به لحاظ بهداشتی، فراهم نشدن امکان ازدواج، یک مشکل محسوب می‌شود و اگر این مشکل، حل شود، رشد جمعیت، متعادل می‌شود و مشکلاتی که شما گفتید پیش نخواهد آمد. کشورهایی که رشدشان منفی شده، برای حل این مشکل، رو به مهاجر‌پذیری آورده‌اند که این راهکار، راه اساسی نیست. بنده معتقدم که اولویت اول در کشور ما، تسهیل امر ازدواج جوانان است که خود این قضیه منجر به امنیت اجتماعی، اقتصادی و سیاسی می‌شود. - عده‌ای می‌گویند فرآیند کنترل جمعیت در کشور ما، محصول سیاست‌گذاری دولت نیست؛ بلکه اتفاقاتی اجتماعی و فرهنگی در درون خانواده‌ها افتاد و مدرنیته وارد خانواده‌ها شد، در نتیجه تنظیم خانواده صورت گرفت. نظر شما چیست؟ مهمترین عامل کاهش جمعیت بالا رفتن سواد زنان است و جمهوری اسلامی زنان را باسواد کرد. انقلاب، فرهنگ دانشگاه‌ها را از فرهنگ خانواده‌ها اسلامی‌تر کرد. انقلاب این امکان را فراهم کرد که زنان متخصص بیماریهای زنان شوند و از مرگ زنان‌ به هنگام زایمان - به خاطر عدم مراجعه به پزشک مرد،- جلوگیری به عمل آوردند. انقلاب، سطح بهداشت جامعه را افزایش داد. برنامه‌های تنظیم خانواده در ایران، نهادینه شده؛ زیرا مفهوم بچه عوض شده، جایگاه اجتماعی زنان تغییر کرده، سواد زنان بالا رفته و همه اینها دستاورد انقلاب و توسعه است. ما طبق تعالیم اسلام برای زنان‌ امکانات تحصیل ایجاد کردیم و در نتیجه کنترل جمعیتمان هم اسلامی است و اگر با رویکرد سلامت‌نگر و بر پایه اسلام به کارمان ادامه دهیم نگران عوارض منفی رشد جمعیت نخواهیم بود.