نادر عالیشان کرمی

مقدمه: مستندسازی باکیفیت پیش نیاز کدگذاری باکیفیت است. این مطالعه با هدف ارزیابی صحت کدگذاری اقدامات پزشکی با سیستم طبقه بندی ICD-9-CM و کامل بودن مستندسازی آنها بر اساس سیستم های طبقه بندی ICHI و ICD-9-CM انجام شد. روش ها: مطالعه ای توصیفی-مقطعی در سال 1402 انجام شد. تعداد 382 پرونده پزشکی دارای اقدامات پزشکی مرتبط با صدمات، مسمومیت ها و سایر پیامدهای خاص علل خارجی با استفاده از فرمول کوکران به عنوان نمونه انتخاب شد. صحت کدگذاری اقدامات پزشکی با سیستم طبقه بندی ICD-9-CM و کامل بودن مستندسازی اقدامات جهت کدگذاری با سیستم های طبقه بندی ICD-9-CM و ICHI با استفاده از ارزیابی مجدد و چک لیست بررسی شد. داده ها در قالب آمار توصیفی (فراوانی و درصد) با استفاده از نرم افزار SPSS تحلیل شد. یافته ها: 77 درصد از کل 382 پرونده پزشکی دارای حداقل یکی از انواع خطاهای بزرگ یا کوچک کدگذاری مربوط به ICD-9-CM بودند. از بین پرونده های دارای خطای کدگذاری، 81 درصد فقط خطای بزرگ (خطا در کدگذاری دو رقم اول کد)، 6 درصد فقط خطای کوچک (خطا در کدگذاری دو رقم دوم کد) و 13درصد شامل هر دو نوع خطا بودند. همچنین، تنها 42 درصد کدها صحیح بود. کامل بودن مستندسازی پرونده های مورد بررسی جهت کدگذاری با ICD-9-CM معادل 100 درصد بود. به ترتیب 168 و 42 مورد از پرونده های پزشکی فاقد مستندات لازم در خصوص Means و Target برای کدگذاری با سیستم ICHI بود. نتیجه گیری: مستندسازی اقدامات جهت کدگذاری با ICD-9-CM در حد بسیار مطلوب و صحت کدگذاری در سطح پایین بود. نیمی از پرونده ها فاقد مستندات ضروری برای کدگذاری با ICHI بودند. تدوین دستورالعمل های مدون متناسب با ICHI، آموزش کدگذاران، استفاده از ابزارهای حمایتی کدگذاری خودکار و ممیزی مستمر کیفیت مستندسازی و کدگذاری ضروری است.

مقدمه: کدگذاری بالینی فرایندی پیچیده بوده و مستعد خطاست. بنابراین، کدگذاری بالینی صحیح مستلزم مستندسازی باکیفیت پرونده پزشکی است. این مطالعه با هدف شناسایی کیفیت مستندسازی پرونده های پزشکی و صحت کدگذاری ICD-10 و ICD-11 انجام شد. روش ها: پژوهش حاضر از نوع کاربردی بود که با روش توصیفی- مقطعی در سال 1401 انجام شد. 500 پرونده از مجموع 11638 پرونده بیماران پذیرش شده در سال 1399 با تشخیص انواع مصدومیت ها، مسمومیت ها و سایر پیامدهای علل خارجی در بیمارستان آموزشی شهید محمدی شهر بندرعباس انتخاب شد. ابزار گردآوری داده چک لیست بود که بررسی صحت کدگذاری و نقایص مستندسازی پرونده ها در دو مرحله انجام شد و داده ها با استفاده از آمارهای توصیفی در نرم افزار SPSS تحلیل شد. یافته ها: تعداد کدهای تخصیص داده شده به پرونده های موردبررسی بر اساس سیستم های طبقه بندی ICD-10 و ICD-11 به ترتیب 1673 و 1468 بود. اکثر پرونده ها (98 درصد) دارای حداقل یکی از انواع خطاهای بزرگ یا کوچک، 23 درصد فقط خطای بزرگ، 46 درصد فقط خطای کوچک و 31 درصد دارای هر دو نوع خطای کدگذاری با ICD-10 بود. علاوه بر این، در ICD-10 و ICD-11 به ترتیب 81 و 26 درصد پرونده ها حاوی اطلاعات کافی برای توصیف کامل یا نسبتاً کامل کد بود. نتیجه گیری: نقایص مستندسازی پرونده های پزشکی جهت کدگذاری با ICD-11 نسبت به ICD-10 بیشتر بود. تدوین دستورالعمل های مدون مستندسازی متناسب با ICD-11، استفاده از قالب های آماده و یادآورها و ارائه بازخورد نتایج مستندسازی به ارائه دهندگان مراقبت سلامت جهت بهبود کیفیت مستندسازی و استفاده از ابزارهای حمایتی کدگذاری خودکار، ممیزی کدگذاری و آموزش مستمر به کدگذاران پیشنهاد می گردد.