نادر عالیشان کرمی

مقدمه: کدگذاری بالینی فرایندی پیچیده بوده و مستعد خطاست. بنابراین، کدگذاری بالینی صحیح مستلزم مستندسازی باکیفیت پرونده پزشکی است. این مطالعه با هدف شناسایی کیفیت مستندسازی پرونده های پزشکی و صحت کدگذاری ICD-10 و ICD-11 انجام شد. روش ها: پژوهش حاضر از نوع کاربردی بود که با روش توصیفی- مقطعی در سال 1401 انجام شد. 500 پرونده از مجموع 11638 پرونده بیماران پذیرش شده در سال 1399 با تشخیص انواع مصدومیت ها، مسمومیت ها و سایر پیامدهای علل خارجی در بیمارستان آموزشی شهید محمدی شهر بندرعباس انتخاب شد. ابزار گردآوری داده چک لیست بود که بررسی صحت کدگذاری و نقایص مستندسازی پرونده ها در دو مرحله انجام شد و داده ها با استفاده از آمارهای توصیفی در نرم افزار SPSS تحلیل شد. یافته ها: تعداد کدهای تخصیص داده شده به پرونده های موردبررسی بر اساس سیستم های طبقه بندی ICD-10 و ICD-11 به ترتیب 1673 و 1468 بود. اکثر پرونده ها (98 درصد) دارای حداقل یکی از انواع خطاهای بزرگ یا کوچک، 23 درصد فقط خطای بزرگ، 46 درصد فقط خطای کوچک و 31 درصد دارای هر دو نوع خطای کدگذاری با ICD-10 بود. علاوه بر این، در ICD-10 و ICD-11 به ترتیب 81 و 26 درصد پرونده ها حاوی اطلاعات کافی برای توصیف کامل یا نسبتاً کامل کد بود. نتیجه گیری: نقایص مستندسازی پرونده های پزشکی جهت کدگذاری با ICD-11 نسبت به ICD-10 بیشتر بود. تدوین دستورالعمل های مدون مستندسازی متناسب با ICD-11، استفاده از قالب های آماده و یادآورها و ارائه بازخورد نتایج مستندسازی به ارائه دهندگان مراقبت سلامت جهت بهبود کیفیت مستندسازی و استفاده از ابزارهای حمایتی کدگذاری خودکار، ممیزی کدگذاری و آموزش مستمر به کدگذاران پیشنهاد می گردد.