بیمه درمان گروهی

به موجب ماده 8 آیین نامه شماره 74 بیمه تکمیلی درمان، که شرکتهای بیمه از ابتدای سال ۱۳۹۰ ملزم به اجرای آن شدند، به شرکتهای بیمه گر این امکان داده می شود که از گروه هایی با اعضای کمتر از ۵۰ نفر آزمایش و معاینه پزشکی به عمل آورند و با توجه به پرسشنامه سلامتی یا معاینات انجام شده، از بیمه کردن فرد یا افرادی از بنگاه و یا ارائه پوشش هزینه زایمان و بیماریهایی که سابقه قبلی دارند، خودداری کنند. هدف این تحقیق بررسی تأثیر این ماده بر میزان کژگزینی در بنگاه های کوچک، با استفاده از داده های ثبتی بیمه گذاران درمان گروهی یک شرکت بیمه ای طی سالهای 1390-1395 است. برای بررسی فرضیه تحقیق، که بیان می کند اجرای ماده 8 این آیین نامه باعث کاهش کژگزینی در بنگاه های کوچک می شود، از روش طراحی مطالعه ناپیوستگی رگرسیونی استفاده شده است. نتایج این تحقیق حکایت از این دارند که اجرای این آیین نامه تأثیری بر کاهش کژگزینی در بنگاه های کوچک ندارد. به علاوه، اجرای این آیین نامه باعث ایجاد انگیزه در گروه های بیمه شده برای افزایش تعداد کارکنان متقاضی بیمه شان تا سطح نقطه آستانه (۵۰ نفر) می شود .

  دو عامل اصلی باعث افزایش ضریب خسارت بیمه درمان می شود. اول، تعیین نرخ های غیرفنی حق بیمه به دلیل کم بودن حق بیمه های دریافتی یا کاهش قیمت در بازار بیمه تکمیلی درمان و دوم، هزینه های بالای بیمه درمانی که می تواند دلایل مختلفی داشته باشد. از چالش های خسارت بالای بیمه درمان در ایران در رابطه با قیمت گذاری می توان به عدم توانایی شرکت های بیمه در افزایش حق بیمه متناسب با افزایش تعرفه ها و غیر واقعی بودن حق بیمه در بیمه های درمان اشاره کرد. در واقع، قیمت ها باید هزینه های واقعی را منعکس کنند و اهداف نظام ارائه بیمه های درمان گسترده تر را در نظر بگیرند. در این راستا، شناسایی آسیب های نرخ گذاری بیمه های درمان گروهی اهمیت فراوانی پیدا می کند. روش تحقیق، از نوع آمیخته (کمی-کیفی) بوده، داده های تحقیق با استفاده از مطالعه کتابخانه ای و مصاحبه گردآوری شد. جامعه تحقیق را مدیران و متخصصین درمان در صنعت بیمه کشور تشکیل داده که به روش نمونه گیری گلوله برفی با سؤالات باز تا رسیدن به اشباع نظری مصاحبه شد. بر اساس نتایج تحقیق، عمده چالش ها را می توان در سه دسته ارزیابی ریسک، برگزاری مناقصه و رقابت کاذب و قانونی و مقرراتی قرار داد که از این میان، نرخ شکنی شرکت های بیمه و ارائه نرخ های غیرفنی جهت جذب سهم بیشتر در بازار، سهم بالایی در چالش های مطروحه دارد. صنعت بیمه برای رفع چالش ها در بخش رگولاتوری، نهاد نظارتی می تواند سامانه ثبت مناقصات بزرگ را راه اندازی کند و تمامی درخواست های بیمه گذاران را بر اساس پوشش هایی که در آیین نامه ۹۹ شورای عالی بیمه ارائه می شود، نرخ های شرکت های بیمه را به منظور اطمینان از مناسب بودن نرخ ها ارزیابی کند. لذا نهاد ناظر می تواند سالانه نرخ هایی را  حداقل نرخ پایه در بیمه های درمان گروهی تعیین و شرکت های بیمه را ملزم به اعمال این کف نرخ کند. در بخش ارزیابی ریسک، بیمه گران می توانند پایگاه های اطلاعاتی را برای نظارت بر رفتار بیمه گذاران خود تقویت کرده و پایه های ریسک را برای ارزیابی دقیق ریسک شناسایی و اعمال کنند.