لیلا ایزدی

پیشینه و اهداف: سازمان ها بدون وجود سیستم نظارتی مؤثر، در تحقق مأموریت های خود موفق نیستند و نمی توانند از منابع خود به درستی استفاده کنند. ماهانه میلیون ها تراکنش بیمه سلامت انجام می شود. هریک از این تراکنش ها باید از دو جهت واقعی بودن و بر مبنای علمی بودن بررسی شوند. بررسی این حجم از تراکنش، کشف خطاها و کژرفتاری ها و همچنین جلوگیری از وقوع آن ها، مستلزم نظارتی هوشمند است. مدلی که به صورت کل نگر و با در نظر گرفتن ذی نفعان اصلی بیمه سلامت بتواند نظارت هوشمند را برای آن فراهم کند پیش از این ارائه نشده است. هدف از این پژوهش طراحی مدل نظارت هوشمند در بیمه سلامت است.روش شناسی: در این پژوهش با استفاده از نظریه نمایندگی، الگوهای کنترلی مورد نیاز سازمان برای تعامل در شبکه تجاری شناسایی شدند. این کار با استفاده از روش پژوهش طراحی اقدامی تفصیلی با انجام دو چرخه تشخیص و چهار چرخه طراحی در سازمان بیمه سلامت ایران انجام شد. در چرخه نخست تشخیص و مفهوم سازی مسئله با استفاده از نگاشت نظام مند، مفاهیم و موضوعات نظارت در بیمه سلامت دسته بندی گردید. در چرخه دوم به منظور شناسایی وضعیت موجود سازمان و مسائل و مشکلات، 24 مصاحبه به استفاده از روش گلوله برفی انجام شد.یافته ها: در این پژوهش با بسط الگوهای کنترلی براساس نظریه نمایندگی در بیمه سلامت، مسائل کنترلی ویژه این حوزه را مشخص می کند و سازوکار های کنترلی برای حل این مسائل را پیشنهاد می دهد. همچنین مدل ارائه شده به ویژه برای سازمان های بیمه سلامت پایه، چارچوب معیارهای پیامدی و فرایندی براساس ذی نفعان بیمه سلامت فراهم می کند که می تواند مبنای کار بخش نظارت قرار گیرد. دسته بندی موضوعات نظارت در بیمه سلامت، شاخص های پیامدی و فرایندی با تمرکز بر بیمه شدگان و تأمین کنندگان خدمات سلامت و مدل پنج لایه ای نظارت هوشمند بیمه سلامت از دستاوردهای این مطالعه است.نتیجه گیری: این پژوهش با تهیه چارچوب معیارهای فرایندی و پیامدی بیمه سلامت پایه، کنترل و نظارت براساس نظریه سازمان و فرایند نظارت را فراهم می کند. افزایش کارآمدی و اثربخشی این سازمان که در نتیجه مدیریت و نظارت مؤثر و هوشمند به وجود می آید تأثیری مستقیم بر بهبود نظام سلامت و شاخص های توسعه ای کشور دارد. مدل پژوهش حاضر با اضافه کردن انباره دانش، علاوه بر انباره داده، پوشش انواع دانش را میسر می کند و انواع معیارهای مختلف نظارتی را نیز دربرمی گیرد. مزیت مدل ارائه شده، ایجاد چارچوبی برای تصمیم گیری بهتر در تمام سازمان ها با تلفیق مفاهیم انباره داده، استخراج دانش، انباره دانش و پورتال دانش است. مدل ارائه شده به ویژه برای سازمان های بیمه سلامت پایه، چارچوب معیارهای پیامدی و فرایندی براساس ذی نفعان بیمه سلامت فراهم می کند که می تواند مبنای کار بخش نظارت قرار گیرد. از فهرست شاخص های به دست آمده در این پژوهش می توان با هماهنگ سازی و تکمیل در برنامه مدیریت استراتژیک سازمان استفاده کرد.