شناسایی علل مرگ داخل رحمی در طی کالبد شکافی 74 جنین مرده و نوزاد مرده متولد شده

زمینه و هدف:

هدف از این مطالعه ارزیابی علل مرگ و میر پری‏ناتال در کالبد شکافی جنین‏های مرده و نوزادان مرده متولید شده بوده است.

روش‏ها:

این مطالعه در دوره زمانی 4 ساله در سال‏های 1382-1378 بر روی کالبدشکافی 74 جنین مرده و نوزاد مرده متولد شده در بخش آسیب‏شناسی بیمارستان الزهراء(س)اصفهان بر مبنای پروتکل استاندارد شامل بررسی سیستمیک نواحی جمجمه، قفسه صدری و شکم و بررسی‏های میکروسکوپیک انجام گرفت.

یافته‏ها:

علل احتمال مرگ در 4/82% (61 مورد)از موارد بررسی شده تعیین گردید.ناهنجاری‏های ساختمانی در 8/64% از موارد(48 مورد) شناسایی شدند.در 8/10%از موارد بررسی(8 مورد)یافته پاتولوژیکی مشاهده نگردید.ماسراسیون در 75/6% از موارد بررسی شده(5 مورد) وجود داشت.آسفیکسی و عقب‏ماندگی رشد داخل رحمی به ترتیب در 18%(13 مورد)و 5/13%(10 مورد)از موارد بررسی شده مشاهده گردید.

نتیجه‏گیری:

کالبد شکافی(اتوپسی)پری‏ناتال از چند نظر اهمیت دارد؛از جمله تأیید تشخیص‏های قبل از مرگ، شناسایی بیماری‏های غیر منتظره، رد علل دیگر مرگ داخل رحمی(احتمالا موارد ارثی)علاوه بر اینها، کالبد شکافی پری‏ناتال می‏تواند بهترین ابزار کنترل کیفی برای مراقبت‏های پزشکی باشد.

واژگان کلیدی:

کالبد شکافی، مرگ داخل رحمی، پری‏ناتال. وصول مقاله:16/5/1385 پذیرش مقاله:17/8/1385 نویسنده مسئول:اصفهان-بیمارستان الزهراء(س)-بخش آسیب‏شناسی‏{L ri.ca.dem@ibajar-p L}

مقدمه‏

تلفات حاملگی یک مشکل نسبتا شایع در خانم‏های باردار می‏باشد و مرگ پری‏ناتال در حدود 5/1% از کلیه تولدها وجود دارد.درک و پذیرش حاملگی ناموفق از جانب بیماران و خویشاوندان آنان سخت می- باشد 1P}.تشخیص دقیق در مشاوره برای خانواده‏هایی که جنین‏های مرده یا نوزادان مرده متولد شده را تجربه کرده‏اند، بسیار مهم است.زیرا علاوه بر تعیین علت مرگ، باید خطر بروز مجدد آن در حاملگی‏های بعدی شناخته شود 2P}.کالبد شکافی پری‏ناتال ممکن است با توضیحی که برای این مرگ‏ها می‏یابد، باعث آسودگی خاطر والدین و پزشک شده، انتخاب راه حل مناسب را میسر می‏سازد 3P}.هنگامی که زوجی نوزاد خود را از دست می‏دهند از وقوع مجدد این حادثه در هراسند و حتی ممکن است در بروز این حادثه پزشک را مقصر قلمداد کنند.

انجام کالبد شکافی با اعلام نتایج، می‏تواند از این حادثه جلوگیری کند 4P}.با این وجود، انجام کالبدشکافی پری‏ناتال هنوز هم توسط بسیاری از پزشکان توصیه نمی‏شود.اعتماد به یافته‏های قبل از مرگ که توسط سونوگرافی یا ارزیابی نوزاد به دست آمده‏اند و درک اشتباهی که نسبت به ارزش معاینات پس از مرگ وجود دارد، عامل فراموشی کالبدشکافی شده است (6، 5)P}

.علاوه بر این، بسیاری از والدین از دادن اجازه کالبد شکافی سرباز می‏زنند.سؤال آنها اغلب این است که این کار چه ارزشی دارد، در حالی که بسیاری از گزارش‏ها نرمال است و یا علت ناشناخته، عنوان می‏شود.علاوه بر این بسیاری از والدین از برداشتن اعضا نگرانند 7P}.مطالعات نشان می‏دهد در بیش از 50%موارد یکی از علل زیر عامل مرگ پری‏ناتال هستند که عبارتند از:نقایص مادرزادی، آسفیکسی، عفونت‏ها و اختلالات متابولیک 8P}.هدف از این پژوهش‏ (به تصویر صفحه مراجعه شود)

تعیین علل مرگ دوره پری‏ناتال در 74 جنین مرده و نوزاد مرده متولد شده در مرکز آموزشی-درمانی الزهراء(س)اصفهان می‏باشد.

روش بررسی‏

این مطالعه در دوره زمانی 4 ساله در سال‏های 1382-1378 بر روی کالبد شکافی 74 جنین مرده و نوزاد مرده متولد شده با سن حاملگی بیش از 20 هفته در بخش آسیب‏شناسی بیمارستان الزهراء(س)اصفهان انجام گرفت.تاریخچه حاملگی، مطالعات سونوگرافیک، سابقه خانوادگی از پرونده‏های موجود در بخش زنان و مامایی استخراج گردید.

ابتدا وزن و ابعاد جنین شامل دور سر، دور سینه، فاصله سر تا دنبالچه و سر تا پاشنه توصیف شدند.سپس معاینه ازنظر وجود ناهنجاری‏های ظاهری، خونریزی و رنگ پوست انجام گرفت.ارگان‏های داخلی، نواحی جمجمه، قفسه صدری و شکم پس از انجام برش بررسی شدند و بررسی‏های میکروسکوپیک از ارگان‏های مغز، قلب، ریه، کبد، کلیه، طحال، تیموس‏و گره‏های لنفاوری مزانتر انجام گردید.

تشخیص نهایی بر مبنای یافته‏های ماکروسکوپی و میکروسکوپی بعد از انجام عمل کالبد شکافی صورت گرفت.محققین در کلیه مراحل تحقیق اصول اخلاقی اعلامیه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را رعایت کردند و کالبد شکافی‏ها منوط به اجازه والدین بود.

یافته‏ها

در این بررسی، 74 جنین و نوزاد مرده متولد شده، مورد ارزیابی قرار گرفتند.47 مورد(3/63%)مذکر، 25 مورد(338%)مؤنث و 2 مورد(7/2%)دارای جنسیت مبهم و نامشخص بودند.به این ترتیب نسبت جنسیت مذکر به مؤنث تقریبا برابر با 8/1 بود.میانگین سنی 78/5#$#24/27(هفته با حداکثر 38 و حداقل 20 هفته)برآورد گردید.

تعداد 12 مورد(3/16%)از مادران بیماری زمینه‏ای داشتند که به طور واضحی حاملگی را عارضه‏دار کرده بود.فهرست این بیماری‏ها در جدول 1 آمده است.

5 مورد(75/6%)از جنین‏های مورد بررسی ماسره بودند.در 8 مورد(5/10%)یافته پاتولوژیکی خاصی شناسایی نگردید.آسفیکسی و عقب‏ماندگی رشد داخل رحمی به ترتیب در 13 مورد(18%)و 10 مورد(5/13%)مشاهده گردید.

از لحاظ وجود ناهنجاری‏های ساختمانی، 48 مورد(8/64%)دارای ناهنجاری بودند.انواع ناهنجاری‏های ساختمانی به تفکیک ارگان‏های درگیر در جدول 2 نشان داده شده است.

جدول 1-توزیع فراوانی بیماری‏های زمینه‏ای در مادران جنین‏های مرده و نوزادان مرده متولد شده‏

جدول 2-انواع ناهنجاری‏های ساختمانی در جنین‏های مرده و نوزادان مرده متولد شده(48 مورد)

#$#شایع‏ترین ناهنجاری در سیستم ادراری-تناسلی(20 مورد) مشاهده گردید، که شامل آژنزی کلیه(10 مورد)، کلیه پلی‏کیستیک (4 مورد)و بیضه نزول نکرده(6 مورد)بودند.

ناهنجاری‏های قلبی-عروقی(9 مورد)شامل:جابجایی عروق بزرگ(2 مورد)، نقص دیواره بین بطنی(2 مورد)، کوارکتاسیون آئورت (1 مورد)، فیبروالاستوز اندوکارد(1 مورد)و هیگروم کیستیک(3 مورد)بودند.

ناهنجاریهای عصبی مرکزی در 8 مورد به صورت آنانسفالی(5 مورد)و مننگوسل یا مننگومیلوسل(3 مورد)شناسایی شدند.

ناهنجاری‏های گوارشی(6 مورد)به صورت آترزی مری(2 مورد)، هرنی دیافراگماتیک(2 مورد)و امفالوسل(2 مورد)بودند.

از سندرم‏های نادر، یک مورد سندرم مکل(با دیسپلازی دو طرفه کلیوی، میکروسفالی، آنانسفالی خلفی، فیبروز پورت و پلی داکتیلی)و یک مورد سندرم پیر رابین(با چانه کوچک و شکاف کام)(9)مشاهده گردید.

45 مورد(8/60%)از جنین‏های مرده متولد شده در طی حاملگی تحت بررسی‏های سونوگرافیک قرار گرفته بودند که از این مقدار 10 مورد(4/20%)نرمال گزارش شده بود.32 مورد(1/71%)از موارد فوق با تشخیص پس از مرگ هماهنگ بودند.

عوارض مربوط به جفت و بند ناف در 12 مورد یافت شد که شایع‏ترین موارد مربوط به عوارض بند ناف و در درجات بعدی جفت سر راهی و مول بودند.کالبد شکافی علت مرگ و فاکتورهای عمده دخالت کننده را در 61 مورد(4/82%)مشخص نمود.

بحث‏

ارزیابی با کالبد شکافی، یک مشاوره اختصاصی پس از مرگ می‏باشد که در صورت انجام آن، تشخیص فقط بر پایه یافته‏های سونوگرافی نخواهد بود.کالبد شکافی پری ناتال علاوه بر تعیین علت مرگ و کاهش اضطراب و اندوه والدین و کمک به پزشک معالج در اتخاذ استراتژی مناسب در حاملگی‏های بعدی به اطلاعات جدیدی منتهی می‏شود که در 22 الی 67 درصد از موارد بعدی کاربرد دارد (4، 2).در نتیجه بسیاری از آسیب‏شناس‏ها و متخصصان زنان در مورد ارزش و اهمیت کالبد شکافی پری‏ناتال متقاعد شده‏اند(10). اگر چه در دهه اخیر به علت امتناع والدین میزان کالبد شکافی، بسیار کاهش یافته است؛ولی خوشبختانه در برخی مراکز پزشکانی که به اهمیت کالبد شکافی پری ناتال در کاهش سوگواری والدین و همچنین تحقیقات علمی پی برده‏اند این اجازه را به راحتی از والدین می‏گیرند 1P}.یکی از علل مهم عدم همکاری والدین و پزشکان با متخصصین آسیب‏شناسی، اعتقاد آنها در تعیین کننده بودن سونوگرافی در تشخیص علل مرگ می‏باشد.حال آنکه مطالعه حاضر نشان داد، تنها در نزدیک به دو سوم موارد یافته‏های سونوگرافی قابل اعتمادند و در سایر موارد که نرمال گزارش می‏شوند احتمال بیماری وجود دارد.لذا می‏توان نتیجه گرفت، حتی در صورت گزارش نرمال سونوگرافی، برای تشخیص قطعی علت مرگ پری ناتال نیازمند انجام کالبد شکافی هستیم.

تشخیص‏های سونوگرافی بسیار کلی هستند.در مطالعه حاضر اکثر ناهنجاری‏های سیستم ادراری در روش سونوگرافی به صورت اولیگوهیدرآمنیوس گزارش شده بودند 11P}و همچنین، علی‏رغم انجام روش‏های غربالگری سونوگرافیک، ناهنجاری‏های قلبی مادرزادی بعد از انجام کالبد شکافی شناسایی شدند 12P}. در مطالعه حاضر شایع‏ترین اختلال لوله عصبی، آنانسفالی بود در حالیکه اختلالات لوله عصبی به ترتیب شیوع عبارتند از:مننگومیلوسل، آنسفالوسل و آنانسفالی 13P}.در یک مطالعه در ارومیه، آنسفالومیلوسل شایع‏ترین اختلال لوله عصبی بود 3P}.علت این تفاوت آن است که در مطالعه حاضر تنها جنین‏های مرده و نوزادان مرده متولد شده بررسی شدند حال آنکه اغلب موارد میلومننگوسل و آنسفالوسل در بدو تولد زنده‏اند و به علت عوارض ناشی از بیماری می‏میرند.

در ارزیابی عوامل خطر مرگ و میر پری‏ناتال، نارس بودن و عقب‏ماندگی رشد دخال رحمی عوامل خطر مهمی هستند 14P}.در این مطالعه عقب‏ماندگی رشد داخل رحمی در 5/13% موارد مشاهده گردید.عوامل خطر دیگر مرگ پری ناتال، شامل حاملگی‏های متعدد و بیماری‏های زمینه‏ای مادر از قبیل فشار خوند بالا یا پره اکلامپسی، (2)-{ no ysporcen latanirep fo stceffE .WL elyoD L}P}

{L.2093:355;2000 tecnaL ehT gnilesnuoc L} (3)-نوروزی نیاف، قوام ف.سینا ع، آیت الهی ه، دیده‏ور ر، تقی‏زاده م. بررسی یافته‏های کالبد شکافی نوزادان مرده متولد شده در بیمارستان‏P}

دیابت، سندرم آنتی فسفولیپید، و...می‏باشند.این بیماری‏ها با مختل نمودن عملکرد جفت منجر به عقب‏ماندگی رشد داخل رحمی می‏شوند (15، 16).

در این مطالعه 3/16% موارد حاملگی به علت بیماری زمینه‏ای مادر عارضه‏دار شده بود، که از این میان پره اکلامپسی و دیابت مادری شایع‏ترین بودند.در بررسی مشابه که در ارومیه انجام یافت این رقم 26% گزارش شده بود 3P}.به نظر می‏رسد جنسیت مذکر نیز عامل خطر دیگری برای مرگ پری ناتال باشد.این ارتباط باید در مطالعات دیگر با تعداد نمونه بیشتر تأیید گردد 17P}.

این نکته را نیز باید در تفسیر نتایج کالبد شکافی در نظر گرفت که اتولیز ناشی از ماسره شدن و توقف طولانی مدت جسد، موفقیت کالبد شکافی پری ناتال را تحت تأثیر قرار داده، دسترسی به یک سری اطلاعات بالینی و آسیب‏شناسی مفید را محدود می‏کند.در مطالعه حاضر ماسره شدن در 7% موارد وجود داشت که این امر منجر به عدم تفسیر نتایج گردید؛همچنین دسترسی به جزئیات اطلاعات بالینی نیز در انتخاب روش کالبد شکافی و نتیجه موفق اهمیت زیادی دارد.دستور العمل معروف این است که«به هیچ نوزاد یا جنینی قبل از صحبت با پزشک بالینی دست نزنید»بنابراین متخصصین زنان و اطفال با فراهم نمودن اطلاعات بالینی، نقش مهمی در بهبود کیفیت کالبد شکافی دارند 18P}.

نتیجه‏گیری‏

کالبد شکافی پری ناتال از چند نظر اهمیت دارد:تأیید تشخیص- های قبل از مرگ، شناسایی بیماری‏های غیر منتظره، رد علل دیگر مرگ داخل رحمی(احتمالا موارد ارثی).علاوه بر اینها، کالبد شکافی پری ناتال می‏تواند یک ابزار کنترل کیفی برای مراقبت‏های پزشکی باشد 4P}.

مرگ پری‏ناتال شاخص حساسی برای وضعیت بهداشت جامعه هست و مراقبت‏های مامایی نیز نقش مهمی در مرگ و میر پری‏ناتال دارند.در کشورهای در حال توسعه تعیین علل مرگ جنین مشکل می‏باشد.بنابراین برای دست‏یابی به نتایج دقیق‏تر انجام کالبد شکافی پری‏ناتال در سطوح وسیعی از کشور پیشنهاد می‏شود.انجام این کار دقیق‏تر از ثبت‏های بیمارستانی علت مرگ و میر پری‏ناتال را برآورد خواهد نمود 20، 19P}

.

از مهم‏ترین نقاط ضعف این مطالعه عدم سنجش تأثیر عفونت‏ها و عوامل ژنتیکی در مرگ جنین و نوزادان بود که امید است در مطالعات بعدی هم‏زمان با کالبد شکافی پری‏ناتال بررسی‏های سیتوژنتیک و میکروبیولوژیک نیز انجام گیرد.