خطای انسانی

از جمله عوامل موفقیت بانک ها برای رسیدن به تعالی، جلب رضایت مشتریان است. به نظر می رسد بروز خطا و اشتباه در ارائه خدمت به مشتریان جزو استثناها باشد. اما در جهان واقعی این واقعیت اتفاق می افتد. این تحقیق به بررسی عوامل بروزخطاهای انسانی و محاسبه قابلیت اطمینان کاری کاربران شعب بانک پرداخته است. برای این امر به کمک ادبیات موضوع، تکمیل پرسشنامه توسط خبرگان، کارشناسان و کاربران شعب بانک به جمع آوری اطلاعات، آنالیز شغل کاربران و شناسایی خطاها پرداخته شده است. در این تحقیق با بکارگیری روشHEART که از روش های اندازه گیری قابلیت اطمینان می باشد.پس از محاسبه و تجزیه و تحلیل داده های جمع آوری شده، میزان قابلیت اطمینان عملکرد کاربران شعب 0.072بدست آمده است. در پایان راهکارهایی جهت کاهش میزان خطاارائه گردیده، که از مهمترین عوامل بروز خطای کاربران، نحوه برخورد نامناسب رئیس، معاون و مشتریان با کاربران و اجرای همزمان چند کار با حجم بالا می توان اشاره نمود.

زمانبندی شیفت های کار و استراحت یکی از فرایند های برنامه ریزی تولید است که با ارائه جداول زمانی کاری بهینه می تواند زمینه ارتقاء و توسعه سازمان و نیروی کار را فراهم کند. در این پژوهش با در نظر گرفتن مفهوم مهندسی عوامل انسانی سعی شده است تا مدل ریاضی زمانبندی شیفت کاری با هدف کمینه سازی خطاهای انسانی و افزایش قابلیت اطمینان نیروی کار ارائه شود. عوامل انسانی یادگیری، فراموشی، خستگی و استراحت از جمله عوامل مهم در افزایش یا کاهش خطای انسانی است که در مدل سازی حاظر مورد توجه قرار گرفته است. مدل ارائه شده از نوع عدد صحیح غیر خطی است. برای بررسی مدل و مطالعه عوامل انسانی، مثالهای کوچک متعدد با پارامترهای انسانی مختلف در سه سطح وظایف آسان، متوسط و سخت حل گردید. برای حل نرم افزار لینگو مورد استفاده قرار گرفت. نتایج نشان داد که با تغییر پارامترهای انسانی برای وظایف مختلف ساختار شیفت کاری و استراحت تغییر می یابد. با افزایش سختی وظایف و کاهش سرعت یادگیری، تخصیص زمان های استراحت به شروع زمان کاری نزدیک تر می شود. با کاهش سختی کار و افزایش سرعت یادگیری شیفت کاری بهینه به سمت شیفت های کاری بدون استراحت نزدیک می شود. نتایج این پژوهش نشان داد که برای بهینه سازی قابلیت اطمینان می توان از مدل ارائه شده استفاده کرد و سازمانها و شرکت ها می توانند با در نظر گرفتن نوع وظایف و پارامترهای انسانی نیروی کارشان زمانبندی بهینه ای تعیین کنند.

عامل انسانی اصلی ترین نقش را در بروز حوادث دارد. یکی از سیستم هایی که بروز خطاهای انسانی در آن می تواند تواند به حادثه ای فاجعه بار منتهی شود، نیروگاه ها است. این مقاله با هدف بررسی ارتباط بین حوادث و خطاهای انسانی و فرایندی اتاق فرمان نیروگاه سیکل ترکیبی بهبهان انجام شده است. پس از مصاحبه با کارشناسان اتاق کنترل نیروگاه، شغل ها مشخص و با تکنیک HTA، تجزیه و تحلیل شدند. با تکنیک HEART که یکی از ابزارهای ارزیابی قابلیت اطمینان انسان است، احتمال خطاها مشخص شد. نتایج در بخش تکنیک HEART نشان داد که بالاترین میزان احتمال خطا در آشنایی با کار دستگاه کنترل است. در تکنیک HEIST، خطاهای انسانی از نقطه نظر علل به وجود آورنده آنها، مورد بررسی قرار گرفتند که یافته ها نشان داد که بیشترین مورد خطا مربوط به مرحله تشخیص وضعیت بوده و مشاهده و جمع آوری اطلاعات در رده دوم قرار گرفته است. به منظور کاهش خطای انسانی، بهبود عملکرد کارکنان و جلوگیری از بروز خطای ناشی از عوامل انسانی، راهکارهای کنترلی مانند دستورالعمل های کاری مناسب، کیفیت آموزش کارکنان، رعایت قوانین و مقررات و .... پیشنهاد می شود.

مقدمه: از آنجا که در فوریت های پزشکی تصمیم های زیادی در یک نوبت کاری گرفته می شود، مطالعه خطای انسانی بسیار اهمیت دارد. در کار با بیمار، خطای درمانی تهدیدی جدّی و اجتناب ناپذیر برای ایمنی بیمار محسوب می گردد. لذا هدف این مطالعه شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در کارکنان فوریت های پزشکی استان قزوین با استفاده از روش تجزیه و تحلیل خطا با تأکید بر قابلیت اطمینان شناختی (CREAM)[1] است. روش: این مطالعه به صورت توصیفی و مقطعی در سال 1396 با استفاده از تکنیک CREAM انجام گرفت. در این مطالعه پس از آنالیز وظایف فوریت های پزشکی، برگه کار تکنیک CREAM از طریق مشاهده و مصاحبه با کارکنان فوریت پزشکی تکمیل گردید. اطلاعات به دست آمده در نرم افزار 20-SPSS تجزیه وتحلیل شد. یافته ها: در این مطالعه 4 وظیفه و 24 زیروظیفه تجزیه وتحلیل شد. بالاترین احتمال رخداد خطای کلی در وظیفه تکنسین (01771/0) پیش بینی شد. همچنین از کل خطاهای شناسایی شده، کارکرد شناختی اجرا با 69/39 درصد و خطای تفسیر با 33/33 درصد نسبت به سایر کارکردهای شناختی بالاترین مقادیر را به خود اختصاص دادند. تشخیص نادرست در معاینه بالینی و گرفتن شرح حال و ارائه آن به پزشک از طریق بی سیم با احتمال خطای شناختی 03169/0 بالاترین مقدار را به خود اختصاص داد. نتیجه گیری: طبق نتایج، زمان انجام کار، توانمندسازی، شرایط کار و انجام دو یا چند کار به طور هم زمان از عوامل مؤثر بر کاهش عملکرد می باشند. بهبود شرایط کاری، افزایش توانمندی، انجام دو یا چند کار به طور هم زمان توسط افراد با توانایی بالا، تنظیم شیفت های کاری منظم برای کارکنان، تنظیم برنامه های آموزشی مدون بر اساس نیازسنجی کارکنان، برگزاری جلسات مشترک برای افزایش عملکرد، ازجمله راهکارهای پیشنهادی در بهبود شرایط و بهره وری بیشتر کارکنان فوریت های پزشکی و کاهش خطاهای انسانی در این گروه می باشد. [1] Cognitive Reliability Error Analysis Method

در این مقاله چهار نوع خطای انسانی با استفاده از سه سانحه از بدترین سوانح صنایع شیمیایی (فلیکس بورو انگلستان مکزیکوسیتی مکزیک و پوبال هند) بررسی شده است و ثابت می شود که چگونه با آموزش های ایمنی تمام این سوانح قابل پیشگیری بودند. نگرش های متفاوت اتخاذ شده توسط متخصصان برای گنجاندن ایمنی در فرآیند در سرفصل آموزش مهندسی شیمی در دوره کارشناسی بازنگری شده است و مزایا و معایب آنها بررسی می شود. از طریق یک بررسی موردی روشی برای گنجاندن ایمنی در سرفصل آموزش مهندسی شیمی در آیان همراه با نقاط قوت آن و فهرست دروس ارائه و توصیه می شود.