پرونده پزشکی

"مقدمه: مدارک پزشکی یکی از ابزار مهم در اجرای امر درمان و پیشگیری است و به عنوان آیینه منعکس کننده امور پزشکی در موسسه شناخته می شود. با توجه به اهمیت اطلاعات ثبت شده در اوراق مدارک پزشکی و کاربرد این اطلاعات در تسریع روند واصلاح شیوه های درمان، نشان دادن عملکرد کادر پزشکی و پرستاری، دفاع از بیمار و بیمارستان، برنامه ریزیهای سازمان های بهداشتی – درمانی و اتخاذ تصمیمات صحیح و اصولی، لازم است پرونده های بالینی از هر جهت کامل باشند. هدف از انجام این تحقیق مقایسه وضعیت ثبت داده ها در اوراق پذیرش و خلاصه پرونده در سه نوع بیمارستان آموزشی، خصوصی و تامین اجتماعی شهر اصفهان در شش ماهه اول سال 1381 بوده است تا بدینوسیله گامی موثر در جهت بهبود کیفیت ارائه خدمات بهداشتی برداشته شود. مواد روشها: این پژوهش یک مطالعه گذشته نگر بوده کهداده های موجود در اوراق استاندارد پذیرش و خلاصه پرونده 571 بیمار بستری در سه نوع بیمارستان آموزشی، خصوصی و تامین اجتماعی اصفهان در شش ماهه اول 1381 به صورت توصیفی توصیفی مورد بررسی قرار گرفت و نمونه گیری ازپرونده های موجود در بایگانی این بیمارستانها بصورت تصادفی (منظم با توجه به شماره پرونده) انجام شد. در این تحقیق کلیه مندرجات اوراق مذکور در هفت چک لیست طراحی شد و داده ها با استفاده از این چک لیست ها از پرونده های بیماران جمع آوری شده، مورد بررسی قرار گرفت و با استفاده از نرم افزار SPSS تجزیه و تحلیل شد. نتایج: ثبت اطلاعات در اوراق پذیرش و خلاصه پرونده بیمارستانهای مورد مطالعه اختلاف معنی دار آماری را نشان داده است. بطوریکه بیمارستان خصوصی بیشترین امتیاز را به خود اختصاص داد. مقایسه میانگین امتیاز (امتیاز از درصد) کلی ثبت اطلاعات در اوراق پذیرش و خلاصه پرونده نشان داد که بیمارستان آموزشی با امتیاز (7/32)، بیمارستان خصوصی با امتیاز (2/32) با یکدیگر مشابه و هر دو با بیمارستان تامین اجتماعی با امتیاز (4/29) اختلاف معنی دار دارند. بحث: ثبت ناقص مستندات مدارک پزشکی یکی از مسائلی است که همواره پرسنل بخش مدارک پزشکی بیمارستان با آن مواجه می باشند. نتایج این تحقیق در مورد ثبت مندرجات اوراق پذیرش و خلاصه پرونده که از اصلی اوراق پرونده هاست وضعیت مطلوبی را نشان نمی دهد و شایسته است مسؤولین امر برنامه رزیهای لازم را در جهت بهینه سازی مستندات مدارک پزشکی به شیوه های گوناگون داشته باشد. "

مقدمه: امروزه علی رغم پیاده سازی سیستم اطلاعات بیمارستانی، کماکان در بعضی از کشورها مستندسازی پرونده پزشکی به روش سنتی انجام می شود. ثبت ناقص داده ها در پرونده های پزشکی می تواند منجر به تصمیم گیری های نامناسب درمانی شود. پژوهش حاضر با هدف بررسی میزان نواقص در فرم های اصلی پرونده های پزشکی بیماران به تفکیک نقش مستندسازان انجام پذیرفت. روش ها: مطالعه حاضر یک پژوهش مقطعی بود که در سال 99-1398 در بیمارستان شفا شهر کرمان انجام شد. بدین منظور، پرونده های پزشکی این بیمارستان به صورت تصادفی انتخاب شدند (600=n). سپس ثبت یا عدم ثبت تمامی عناصر داده فرم های اصلی این پرونده ها با استفاده از چک لیست روا و پایا بررسی شد و داده های جمع آوری شده با استفاده از آمار توصیفی در نرم افزار SPSS نسخه 24 تحلیل شدند. یافته ها: یافته های مطالعه حاضر نشان داد که 70/34 درصد از پرونده های منتخب برای هر بیمار ناقص بودند. در اکثر فرم های پرونده پزشکی، عناصر داده مربوطه به منشی بخش ها تکمیل نشده بود. در سایر فرم ها نیز، پرستاران و پزشکان بیش از نیمی از عناصر داده را ثبت نکرده بودند. بیشترین میزان نقص به ترتیب در فرم های الصاق الکتروکاردیوگرام، پرونده اورژانس و درخواست رادیوگرافی مشاهده شد. نتیجه گیری: در پژوهش حاضر، عناصر داده مانند جمعیت شناختی، تشخیص اولیه، تشخیص نهایی و امضاء ها توسط منشی بخش ها، پزشکان و پرستاران تکمیل نشده بودند. ثبت نشدن این اطلاعات می تواند موجب مشکلاتی در ارائه خدمات به بیماران شود. ارزیابی میزان نواقص پرونده های پزشکی بر اساس نقش مستندسازان می تواند برای اصلاح فرم ها و توسعه برنامه های آموزشی آتی مؤثر باشد.