مرگ و میر ناشی از مسمومیت با داروی نظافت در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان لقمان حکیم از سال 1370

‏

زمینه و هدف:

داروی نظافت(واجبی)ترکیبی است که به ندرت در ایران جهت خودکشی مورد استفاده قرار می‏گیرد.عوارض و مرگ و میر ناشی از این ماده به علت اثر سوزانندگی آن روی دستگاه گوارش و اثرات سیستمیک ناشی از آرسنیک موجود در آن است.هدف از این مطالعه بررسی میزان مسمومیت و مرگ و میر ناشی از داروی نظافت طی سال‏های 1370 تا 1382 بود.

روش بررسی:در این مطالعه توصیفی گذشته‏نگر، اطلاعات جمع‏آ وری شده از پرونده‏های بخش مسمومین و جراحی بیمارستان لقمان حکیم و مقالات منتشر شده در مجلات و محافل معتبر علمی مربوط را مورد بررسی قرار دادیم و آمار مسمومین این بیمارستان را طی سال‏های 1370 تا 1382 بازنگری نمودیم.

یافته ‏ها:

تعداد بیماران مسموم بیمارستان لقمان حکیم از حدود 12000 نفر در سال 1370 تا حدود 24000 نفر در سال 1382 افزایش داشته است، در حالی که فراوانی مسمومیت با داروی نظافت نسبت به کل مسمومین در مدت زمان مذکور رو به کاهش بوده است(6/0% مراجعین در سال 1370 و 4/0% در سال 1382).علت اصلی مسمومیت با داروی نظافت، مصرف عمدی بود(حدود 97%).در این سال‏ها مرگ و میر ناشی از مسمومیت‏ها از 99/0% در سال 1370 به 27/1% در سال 1382 افزایش یافته ولی مرگ ومیر ناشی از داروی نظافت از 22% به 7/5% کاهش داشته است.هیچ موردی از جراحی به عنوان درمان مسمومیت با داروی نظافت بعد از سال 1377 مشاهده نشد در حالی که در سال‏های قبل حدود 20% بیماران نیاز به جراحی داشتند.

نتیجه‏گیری:حذف آرسنیک از ترکیب داروی نظافت، علت کاهش چشمگیر در عوارض(از جمله موارد منجر به جراحی)و مرگ و میر در مسمومین با این ماده بوده است.

مقدمه‏

پیشرفت علم و تکنولوژی در جهان امروز موجبات رفاه و آسایش جامعه بشری را فراهم کرده است.صنعتی شدن جوامع گرچه تا حدی پاسخگوی مشکلات موجود بوده است ولی از عوارض آن نیز نباید غافل شد.افزایش روز افزون مواد شیمیایی در دسترس بشر، احتمال مواجهه عمدی و غیر عمدی با این مواد را افزایش می‏دهد.در حال حاضر سالانه بالغ بر 70000 ماده شیمیایی سمی در جهان تولید می‏شود و چیزی حدود 500000 نفر در سال در اثر مسمومیت جان می‏بازند (1)؛از طرفی بیماران دچار انواع مسمومیت حاد، 7% از مراجعین بخش اورژانس بیمارستان‏ها 2P}و 5% از موارد بستری در بخش‏های مراقبت ویژه را تشکیل می‏دهند(4، 3).

داروی نظافت(واجبی)در ایران و کشورهای مسلمان به عنوان موبر به کار می‏رود و به علت ارزان و در دسترس بودن به خصوص در زندان‏ها و مراکز بازپروری جهت خودکشی استفاده می‏شود.در

پزشکی قانونی » شماره 42 (صفحه 91)

(به تصویر صفحه مراجعه شود)

میان مسمومین مراجعه کننده به بیمارستان لقمان حکیم مسمومیت با داروی نظافت جایگاه ویژه‏ای داشته است 5P}.بر اساس آنالیز شیمیایی، داروی نظافت دارای فرمول زیر بود 6P}: آهک 65 درصد، زرنیخ 25 درصد، نوعی خاک رس و مقداری رطوبت.زرنیخ حاوی آرسنیک و سولفور است که بعد از حل شدن در آب به ترکیبات اسیدی(اسید آرسینو و اسید آرسنیک)تجزیه می‏شود 6P}.مسمومیت با داروی نظافت آرسنیک‏دار متأثر از اثر سوزانندگی آن روی دستگاه گوارش و اثرات سیستمیک ناشی از جذب آرسنیک موجود در آن است (6، 5)P}

آهک موجود در این ماده به عنوان یک ماده موضعی روی دستگاه گوارش در ایجاد عوارض و مرگ و میر ناشی از مسمومیت با دراوی نظافت نقش دارد 7P}.

برای پی بردن به وضعیت فعلی میزان مسمومیت با داروی نظافت و میزان مرگ و میر حاصله از آن در بین مراجعین مسموم به بیمارستان لقمان حکیم، این مطالعه طراحی و اجرا شد.

روش بررسی‏

این مطالعه از نوع توصیفی است که با جمع‏آوری اطلاعات از منابع پرونده‏های بیمارستانی، گواهی فوت بیماران، مقالات و پایان نامه‏های موجود در این زمینه و سپس آنالیز اطلاعات، انجام شده است.

ابتدا اسامی بیماران دچار مسمومیت با داروی نظافت مراجعه نموده به اورژانس مسمومین بیمارستان لقمان حکیم، طی سالهای 1370 تا 1382 را به تفکیک سال مراجعه از واحد ثبت بیماران مراجعه کننده و واحد کدگذاری بیمارستان لقمان حکیم استخراج کردیم.با همکاری واحد بایگانی بیمارستان لقمان حکیم پرونده‏های بیمارستانی انتخاب شده را از نظر متغیرهایی چون موارد بستری و سرپایی، جنس، علت مسمومیت(عمدی، اتفاقی، جنائی)، موارد منجر به جراحی و میزان مرگ و میر مورد بررسی قرار دادیم.در بعضی موارد لازم شد تا جهت جمع‏آوری اطلاعات از گواهی فوت بیماران استفاده شود.همچنین با توجه به زیاد بودن تعداد بیماران مورد بررسی، لازم شد تا جهت تکمیل و تطبیق اطلاعات مورد نیاز از نتایج مقالات و پایان‏نامه‏های موجود در این زمینه کمک بگیریم.لازم به ذکر است، اطلاعات جمع‏آوری شده از واحد کدگذاری و بایگانی بیمارستان با اطلاعات به دست آمده از مقالات و پایان‏نامه‏ها کاملا مطابقت داشت. پس از جمع‏آوری اطلاعات مورد نیاز، آنها را از نظر فاکتورهای مذکور مورد تجزیه و تحلیل قرار دادیم.جهت تعیین ترکیب مؤثره در ایجاد عوارض ناشی از ماده نظافت، داروهای نظافت رایج در بازار نمونه‏هایی را به صورت تصادفی انتخاب کرده و تحت آنالیز شیمیایی از نظر وجود آرسنیک قرار دادیم.سپس نتایج این آنالیز با نتایج آنالیز قبلی که در نیمه اول سال‏های دهه هفتاد انجام شده بود مقایسه شد و مشخص گردید که میزان آرسنیک موجود در این مواد تا 80% نسبت به قبل کاهش دارد.#$#جهت تجزیه و تحلیل داده‏ها از نرم‏افزار 5.11{L SSPS L}استفاده گردید از جداول و نمودارهای فراوانی جهت ارایه یافته‏ها استفاده شد.

یافته‏ ها

تعداد بیماران مسموم بیمارستان لقمان حکیم از حدود 12000 نفر در سال 1370 تا حدود 24000 نفر در سال 1382 رو به افزایش داشته است(جدول 1).در حالی که در طول این دوره، فراوانی نسبی موارد مسمومیت با داروی نظافت رو به کاهش بوده است(جدول 2). علت اصلی مسمومیت با داروی نظافت همانند اکثر مسمومیت‏های دیگر، مصرف عمدی بود(جدول 3).

طی سال‏های دوره بررسی، مرگ و میر ناشی از مسمومیت‏ها افزایش یافته است.میزان مرگ و میر ناشی از مسمومیت در جنس مذکر بطور فاحشی از جنس مؤنث بیشتر بود(69% در مردان در مقایسه با 31% در زنان).علیرغم افزایش کلی آمار مرگ و میر ناشی از تمامی مسمومیت‏ها مرگ و میر ناشی از داروی نظافت رو به کاهش داشته است(جدول 4).

طی سال‏های 1370 تا 1373، در مسمومین با داروی نظافت، درمان جراحی برای 45 نفر از 210 نفر مراجعه کننده به اورژانس مسمومین انجام شده است.پروتکل جراحی در این بیماران شامل لاپاراتومی و گاستروتومی و تخلیه مواد باقی مانده از داروی نظافت بود که به صورت خمیری به دیواره معده چسبیده بودند.بعد از سال 1377 موردی از درمان جراحی در بین بیماران مسموم به داروی نظافت گزارش نشده است، همچنین موردی از دیلاتاسیون و اقدامات جراحی ترمیمی در مورد سوختگی‏های ناشی از داروی نظافت مشاهده نشد.

جدول 1-تعداد مراجعین و موارد بستری بیماران مسموم به تفکیک جنس و سال و در بیمارستان لقمان حکیم‏

#$#

پزشکی قانونی » شماره 42 (صفحه 92)

(به تصویر صفحه مراجعه شود)

جدول 2-فراوانی بیماران مراجعه کننده با مسمومیت ناشی از مصرف خوراکی داروی نظافت به تفکیک جنس و سال مطالعه در بیمارستان لقمان حکیم‏

جدول 3-علل مسمومیت در بیماران مسموم به تفکیک سال مطالعه در بیمارستان لقمان حکیم‏

جدول 4-میزان مرگ ناشی از مسمومیت‏ها به تفکیک سال های مورد بررسی‏

#$#(*)درصد بر حسب نسبت مردان به کل موارد مرگ در آن دوره محاسبه گردیده است.P}

بحث‏

تعداد، نوع و علت مسمومیت تا حد زیادی متأثر از شرایط خاص اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی حاکم بر جامعه است.بطوریکه الگوهای متفاوتی را می‏توان در جوامع مختلف و در زمان‏های گوناگون مشاهده کرد.آنچه باید بیشتر مورد توجه قرار گیرد روند رو به رشد مسمومیت‏های حاد و مرگ و میر ناشی از آن می‏باشد.از طرفی مصرف عمدی مواد مسمومیت زا نیز رو به افزایش است.آمار ارایه شده در این مقاله نیز که بر گرفته از بررسی‏های به عمل آمده در سال‏های اخیر به بیمارستان لقمان حکیم به عنوان پرسابقه‏ترین مرکز درمانی مسمومین در ایران می‏باشد بر این نکته اذعان دارد که جامعه ما نیز از این افزایش بی‏رویه مستثنی نبوده است 8P}.

طی سال‏های 1382-1370 مرگ و میر ناشی از مسمومیت‏ها رو به افزایش بوده است.این نتایج حاکی از آن است که میزان مرگ و میر ناشی از مسمومیت با مواد مخدر، آفت کشهای گیاهی و داروها در این سال‏ها فزونی یافته است( 11-8P}

).در سال‏های مورد بررسی، زنان، جمعیت غالب مسمومین مراجعه کننده به اورژانس مسمومین را تشکیل می‏دادند.بالا بودن آمار مراجعه کننده زن نسبت به مرد تا حد زیادی ناشی از فزونی اقدام به خودکشی در زنان است که از جنبه روان‏شناختی، این مسأله می‏تواند به روحیه زنان و مقاومت روحی پایین‏تر آنها نسبت به مشکلات، مربوط باشد.مسمومیت در مردان با درصد بیشتری از مرگ و میر همراه بوده است که نشان دهنده این واقعیت است که مردان راه‏های مطمئن‏تری را برای خودکشی انتخاب می‏کنند و به عبارت بهتر رقم خودکشی‏های نمایشی در زنان بالاتر از مردان است( 9، 8P}

).

علیرغم روند رو به رشد مسمومیت‏ها در خلال این دوره، فراوانی نسبی مسمومین با داروی نظافت کاهش پیدا کرده است.آمار نسبی مرگ و میر ناشی از مصرف آن نیز کاهش چشمگیری داشته است. آنچه مسلم است اینکه آرسنیک موجود در داروی نظافت آرسنیک‏دار نقش اصلی را در ایجاد عوارض و مرگ و میر ناشی از این ماده ایفا می‏کند و آهک به عنوان عامل کمکی است 5P}.بنابراین علت یافته‏های فوق می‏تواند تغییر ترکیب شیمیایی این ماده باشد؛چرا که ترکیب قبلی این ماده حاوی 25 درصد سولفید آرسنیک بوده است در حالی که ترکیب جدید این ماده که از سال 1377 به بعد وارد بازار شده است، فاقد آرسنیک است و عمدتا از املاح سنگین دیگر نظیر باریم در ترکیب جدید استفاده شده است که کمتر باعث عوارض و مرگ می‏گردد.

میزان مسمومیت با واجبی در سال‏های اخیر کاهش یافته است. با توجه به آن که میزان در دسترس قرار گرفتن این ماده(واجبی)در مراکز خاص نظیر زندان‏ها کاهش یافته است و این گروه مهمترین مراجعین مسموم با این ماده را در سال‏های گذشته به خود اختصاص می‏داده‏اند بنابراین به تبع، آمار مراجعین دچار مسمومیت با داروی‏

پزشکی قانونی » شماره 42 (صفحه 93)

نظافت کاهش یافته است.از طرفی حذف آرسنیک از ترکیب این ماده به عنوان عامل اصلی در کاهش مسمومیت و مرگ این بیماران محسوب می‏شود.

یافته‏های به دست آمده از اتوپسی بیماران فوت کرده به دنبال مسمومیت با داروی نظافت حاکی از چسبندگی خمیر داروی نظافت به سطح مخاطی معده است که با شستشوی معده قابل جداکردن نیست.برای جداسازی خمیر چسبنده به مخاط، مداخله مکانیکی نیاز می‏باشد.به علت وجود عناصر سنگین از قبیل آرسنیک که بالقوه بعد از جذب از طریق مخاط دستگاه گوارش سبب مسمومیت حاد و مرگ و میر می‏شود به این نتیجه رسیدیم که قبل از عبور خمیر داروی نظافت از پیلور اقدام به لاپاراتومی و تخلیه خمیر چسبنده به مخاط نماییم.از طرفی داروی نظافت یک ماده سوزاننده است و بالفطره باعث سوختگی جدار احشا و در نهایت گانگرن و پرفوراسیون می‏شود که نیاز به جراحی را طلب می‏کند.در فرم محلول در آب داروی نظافت و در مواردی که بیمار اقدام به خوردن محلول داروی نظافت می‏کند، مسمومیت منجر به مرگ زودرس می‏گردد و عمل جراحی کمکی به بیمار نمی‏نماید 12، 5P}

.

بعد از سال 1377، با موارد کمی از مسمومیت شدید در بیماران مسموم با داروی نظافت که داروی علایم بالینی موضعی(علایم تحریک صفاقی)و یا علایم مسمومیت سیستمیک باشد مواجه شدیم.به همین علت آمار اعمال جراحی جهت درمان بیماران مسموم با داروی نظافت به صفر رسیده است و تنها اقدام به درمان نگهدارنده از قبیل مایع درمانی مناسب، دادن آنتی‏بیوتیک، کورتیکواسترویید، مهارکننده های‏{L 2H L}و حمایت از ارگان‏های حیاتی در دستور درمانی بیماران قرار گرفته است.در صورت بروز علایم تنگی ناشی از مواد سوزاننده به ()با داروی نظافت در سالهای 1377-1376.مجله علمی پزشکی قانونی، 1379، سال ششم، شماره 21، صفحات 14-10.P}

#$#(8)-جلالی ن، پژومند ع، عبدالهی م، شادنیا ش، وضعیت مرگ و میر ناشی از مسمومیت‏های حاد شیمیایی در تهران(77-1376).مجله‏P}

صورت تأخیری، اقدام به دیلاتاسیون و به ندرت جراحی ترمیمی مری و معده نیاز خواهد بود.به نظر می‏رسد مرگ و میر اندک بیماران مسموم با داروی نظافت در سال‏های اخیر نیز با وجود مسمومیت‏های همزمان، آسیب‏های همراه و یا وجود بیماری‏های زمینه‏ای در ارتباط باشد.علت مسمومیت شدید و یا مرگ می‏تواند استفاده از داروی نظافت باقیمانده قدیمی در بازار باشد.

نتیجه‏ گیری‏

ترکیب قبلی داروی نظافت(واجبی)حاوی 25 درصد سولفید آرسنیک بود در حالی که ترکیب جدید این ماده فاقد آرسنیک است. مشخص شد که حذف آرسنیک از ترکیب داروی نظافت، علت کاهش چشمگیر در عوارض(از جمله موارد منجر به جراحی)و مرگ و میر در مسمومین با این ماده بوده است.کاهش موارد مسمومیت با این ماده طی سال‏های اخیر نیز مؤید این مسأله است که مردم غیر مؤثر بودن این ماده در خودکشی را دریافته‏اند و به همین علت دیگر استفاده چندانی از آن جهت خودکشی ندارند.به نظر می‏رسد وقایع اجتماعی که در جامعه به وقوع می‏پیوندد، به عنوان زنگ خطری جهت اصلاح ساختار علمی جامعه کارساز باشد به طوری که به دنبال وقایع سال 1376 چنین تغییری(حذف آرسنیک)در ترکیب شیمیایی واجبی داده شد.بنابراین پیشنهاد می‏شود تا به منظور کاهش عوارض و مرگ و میر ناشی از مسمومیت با آرسنیک کارگاه‏های ساخت این مواد تحت کنترل استانداردهای لازم قرار گرفته و حذف آرسنیک از محصولات تولیدی در دستور کار قرار گیرد.

{L secnerefeR L}

#$#(5)-توفیقی ح، پژومند ع، افضلی س، بررسی اتوپسی موارد خودکشی‏P}

پزشکی قانونی » شماره 42 (صفحه 94)

دانشگاه علوم پزشکی بابل، 1379، سال سوم، شماره 1، صفحات 41-31.

(9)-پژومند ع.اپیدمیولوژی مسمومیت‏ها در مراجعین بخش مسمومین بیمارستان لقمان حکیم.مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی 1371، 18، صفحات 7-1.P}

#$##$#(12)-حجتی م، یگانه ر.بررسی یکساله پرویسپکتیو بیماران مسموم با داروی نظافت.کتابچه چهارمین کنگره بین المللی مسمومیت‏ها (دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی)، 1374، صفحه 57.P}